D114-3-48-Ct: 肋膜積水（pleural effusion）

關於肋膜積水（pleural effusion）的描述，下列何者最為適當？

A. 肺癌所致的肋膜積水為exudate，且積水中的glucose濃度為正常

B. 結核性肋膜積水為exudate，積液中的細胞通常以淋巴球最常見

C. 乳糜胸（chylothorax）的定義為肋膜積水中膽固醇大於110 mg/dL

D. 血胸（hemothorax）的定義為肋膜積水中血紅素大於10 g/dL


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於肋膜積水特性的經典考題。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 關於肋膜積水（pleural effusion）的描述，下列何者最為適當？

    • (A) 肺癌所致的肋膜積水為exudate，且積水中的glucose濃度為正常

    • (B) 結核性肋膜積水為exudate，積液中的細胞通常以淋巴球最常見

    • (C) 乳糜胸（chylothorax）的定義為肋膜積水中膽固醇大於110 mg/dL

    • (D) 血胸（hemothorax）的定義為肋膜積水中血紅素大於10 g/dL

  • 題型： 診斷型考題，測驗對不同類型肋膜積水特性（滲出液/漏出液分類、生化指標、細胞學）的理解與記憶。

  • 題幹關鍵： 題幹直接點明考查「肋膜積水」的相關描述，要求選出「最為適當」的選項。這意味著需要仔細辨別每個選項敘述的準確性。

  • 台灣本土考量： 肺癌和結核病在台灣仍是重要的胸腔疾病，其引發的肋膜積水是臨床和考試的重點。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(B)

  • 解釋為何正確 (Rationale for Correct Answer)：

    • 結核性肋膜積水 (Tuberculous pleurisy) 確實是滲出液 (exudate)。 這是由於結核菌感染或其抗原引發肋膜的免疫發炎反應，導致微血管通透性增加。

    • 其肋膜積液中的細胞學檢查通常以淋巴球 (lymphocytes) 為主。 在典型的結核性肋膜炎中，淋巴球通常佔白血球總數的 80-95%。雖然在疾病非常早期（最初幾天）可能以中性球 (neutrophils) 稍高，但很快會轉變為淋巴球佔優勢。這反映了遲發性過敏反應 (delayed-type hypersensitivity) 的病生理機轉。

    • 此外，結核性肋膜積水的其他常見特徵包括：高蛋白質 (>3 g/dL)、LDH 升高、ADA (adenosine deaminase) 顯著升高 (>40 U/L 常被視為有診斷價值，尤其在結核病盛行區)、pH 通常 <7.40 (有時 <7.30)，glucose 可能正常或偏低。

【錯誤選項分析】

  • (A) 肺癌所致的肋膜積水為exudate，且積水中的glucose濃度為正常。

    • 為何錯誤：

      • 前半句「肺癌所致的肋膜積水為exudate」是正確的。惡性肋膜積水 (Malignant Pleural Effusion, MPE) 是滲出液的常見原因之一，因腫瘤細胞直接侵犯肋膜、阻塞淋巴回流或釋放血管通透性因子所致。

      • 後半句「且積水中的glucose濃度為正常」是錯誤的。惡性肋膜積水中的 glucose 濃度常常是降低的 (<60 mg/dL 或肋膜液/血清 glucose 比例 <0.5)，尤其是在腫瘤負荷較大、積液 pH 值較低 (通常 <7.30) 的情況下。低 glucose 的原因可能與腫瘤細胞及發炎細胞對 glucose 的消耗增加，以及糖解作用增強有關。雖然並非所有 MPE 的 glucose 都會降低，但「濃度為正常」的描述不夠精確，且低 glucose 是其重要特徵之一。

    • 常見誤區： 考生可能只記得 MPE 是 exudate，而忽略了其生化特性的細節。

  • (C) 乳糜胸（chylothorax）的定義為肋膜積水中膽固醇大於110 mg/dL。

    • 為何錯誤： 這個選項混淆了乳糜胸 (chylothorax) 和膽固醇性肋膜積液 (cholesterol effusion / pseudochylothorax) 的診斷標準。

      • 乳糜胸 (Chylothorax) 的診斷主要依據肋膜積液中的三酸甘油酯 (Triglyceride, TG) 濃度。典型標準是：

        • 肋膜積液 TG > 110 mg/dL (1.24 mmol/L)。

        • 若 TG 介於 50-110 mg/dL (0.56-1.24 mmol/L)，則需進行脂蛋白電泳 (lipoprotein electrophoresis) 檢測是否存在乳糜微粒 (chylomicrons) 來確診。

        • 乳糜胸的積液外觀通常呈乳白色，但若病人禁食則可能為漿液性。

      • 膽固醇性肋膜積液 (Cholesterol effusion / Pseudochylothorax) 則特徵為肋膜積液中膽固醇濃度非常高 (通常 >200-250 mg/dL)，且常可見膽固醇結晶，而 TG 濃度通常不高。這類積液多見於長期的慢性肋膜積液，如結核病或類風濕性關節炎之後。

    • 陷阱： 數字 "110 mg/dL" 容易讓考生與乳糜胸的 TG 標準混淆。

  • (D) 血胸（hemothorax）的定義為肋膜積水中血紅素大於10 g/dL。

    • 為何錯誤： 血胸的定義並非基於肋膜積液中血紅素 (hemoglobin) 的絕對值。

      • 血胸 (Hemothorax) 的標準定義是：肋膜積液的血比容 (hematocrit, Hct) 大於周邊血液血比容的 50% (Pleural fluid Hct / Peripheral blood Hct > 0.5)。

      • 例如，若病人周邊血液 Hct 為 40%，則其肋膜積液 Hct 需 >20% 才算血胸。

      • 單純的血染性積液 (bloody effusion) 可能看起來是紅色的，但其 Hct 比例未達血胸標準 (通常肋膜積液 Hct <5% 時為淡紅色，5-20% 為血紅色，但仍非血胸)。

      • 使用血紅素絕對值 (如 >10 g/dL) 作為標準是不正確的，因為這未考慮到病人本身的血紅素水平。一個嚴重貧血的病人，其血胸的肋膜積液血紅素可能遠低於 10 g/dL。

    • 陷阱： 考生可能直觀地認為「血胸」就是「很多血」，而誤以為血紅素值高就是定義。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 肋膜積液的分類：滲出液 (Exudate) vs. 漏出液 (Transudate)。 鑑別主要依賴 Light's criteria：

      • 肋膜液 Protein / 血清 Protein > 0.5

      • 肋膜液 LDH / 血清 LDH > 0.6

      • 肋膜液 LDH > 血清 LDH 正常值上限的 2/3

      • (滿足任一項即為 Exudate)

    2. 常見滲出液原因： 感染 (肺炎旁積液、膿胸、結核)、惡性腫瘤、肺栓塞、膠原血管疾病、胰臟炎等。

    3. 常見漏出液原因： 心衰竭、肝硬化、腎病症候群、低白蛋白血症等。

    4. 特定肋膜積液的生化與細胞學特徵：

      • 結核性肋膜積水： Exudate, 淋巴球為主, ADA 升高, Glucose 可能偏低, pH < 7.40。

      • 惡性肋膜積水： Exudate, 細胞學可見癌細胞, Glucose 常偏低, pH 常偏低, LDH 常很高。

      • 乳糜胸： TG > 110 mg/dL 或有乳糜微粒。

      • 血胸： 肋膜液 Hct / 血液 Hct > 0.5。

      • 類風濕性肋膜炎： Exudate, Glucose 非常低 (<30 mg/dL), pH 非常低 (<7.20), LDH 非常高, RF 可能陽性, 可能有膽固醇結晶。

      • 膿胸 (Empyema)： Exudate, 中性球為主, pH < 7.20, Glucose < 60 mg/dL, LDH > 1000 IU/L, Gram stain/culture 可能陽性, 外觀混濁或有膿。

  • 高頻考點：

    • Light's criteria 的應用與判讀。

    • 根據肋膜積液的生化數據（Protein, LDH, Glucose, pH, ADA, Amylase, TG, Cholesterol）和細胞學分析，鑑別肋膜積液的性質及推測可能病因。

    • 結核性肋膜積水、惡性肋膜積水、膿胸、乳糜胸、血胸的診斷標準與特性。

  • 預測延伸問題：

    • 給定一組肋膜積液和血清的生化數據，請判斷是滲出液或漏出液，並推測最可能的病因。

    • 「一位病人肋膜積液分析顯示：Protein 4.5 g/dL (血清 7.0 g/dL), LDH 300 IU/L (血清 150 IU/L, 正常上限 200 IU/L), Glucose 40 mg/dL, 細胞學以淋巴球為主，ADA 70 U/L。最可能的診斷是？」 (答案傾向結核性肋膜炎)

    • 複雜性肺炎旁積液 (complicated parapneumonic effusion) 和膿胸的處理原則 (如胸管引流適應症)。

【相關知識擴展與整合】

  • 肋膜積液的診斷流程通常包括胸部X光、超音波導引胸腔穿刺。

  • 對於滲出液，後續檢查可能包括細胞學、細菌/黴菌/結核菌培養、ADA、腫瘤標記、pH、glucose 等。

  • 治療需針對根本病因，例如感染需抗生素，惡性腫瘤需化療/標靶/免疫治療及肋膜粘黏術或留置引流管等。

【學習與記憶輔助】

  • Light's Criteria 記憶： "蛋(白)奶(LDH)比值大，奶(LDH)量超上限" (蛋白質比例>0.5，LDH比例>0.6，LDH絕對值>血清正常上限2/3)。

  • 特定積液關鍵字：

    • 結核：淋巴球、ADA↑

    • 惡性：癌細胞、Glucose↓、pH↓

    • 乳糜胸：TG↑、乳糜微粒

    • 血胸：Hct比例 > 0.5

    • 膿胸：PMN、pH↓↓、Glucose↓↓、LDH↑↑↑、膿

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