肋膜積液 (Pleural Effusion)

我們來詳細介紹「肋膜積液 (Pleural Effusion)」。這是一個在臨床非常重要的課題。

肋膜積液 (Pleural Effusion)

1. 定義 (Definition)

肋膜積液是指在壁層肋膜 (parietal pleura) 與臟層肋膜 (visceral pleura) 之間的肋膜腔 (pleural space) 內出現異常過量的液體積聚。正常情況下，肋膜腔內僅有少量（約5-15 mL）的潤滑液體，以利呼吸時兩層肋膜的滑動。

2. 病生理機轉 (Pathophysiology)

肋膜液的動態平衡主要由以下因素調控：

  • 產生 (Production)： 主要來自壁層肋膜的微血管，受靜水壓 (hydrostatic pressure) 和膠體滲透壓 (oncotic pressure) 影響。少量來自肺間質液經由臟層肋膜進入。

  • 吸收 (Absorption)： 主要經由壁層肋膜的淋巴管回收。

肋膜積液的形成機制可歸因於以下一種或多種失衡：

  • 肋膜微血管靜水壓升高： 如心臟衰竭。

  • 肋膜微血管膠體滲透壓降低： 如低白蛋白血症（腎病症候群、肝硬化）。

  • 肋膜腔內負壓增加： 如肺擴張不全 (atelectasis)。

  • 肋膜通透性增加： 如發炎、感染、惡性腫瘤。

  • 淋巴引流受阻： 如惡性腫瘤侵犯淋巴管、縱膈腔纖維化。

  • 腹腔液體經橫膈漏洞進入肋膜腔： 如肝性水胸 (hepatic hydrothorax)。

3. 病因分類 (Etiology/Classification)

肋膜積液最基礎且重要的分類是根據其生化特性區分為 滲出液 (Transudate) 和 漏出液 (Exudate)。這有助於縮小鑑別診斷的範圍。

Light's Criteria (萊氏準則) 是區分滲出液與漏出液最常用的標準。滿足以下任一條件即為漏出液；若皆不符合則為滲出液：

  1. 肋膜液蛋白質 / 血清蛋白質比值 (Pleural fluid protein / Serum protein) > 0.5

  2. 肋膜液乳酸脫氫酶 / 血清乳酸脫氫酶比值 (Pleural fluid LDH / Serum LDH) > 0.6

  3. 肋膜液乳酸脫氫酶 (Pleural fluid LDH) > 血清LDH正常值上限的 2/3

常見病因：

  • 滲出液 (Transudate)： 通常由全身性因素導致靜水壓或膠體滲透壓失衡引起。

    • 充血性心臟衰竭 (Congestive heart failure)： 最常見原因。

    • 肝硬化 (Cirrhosis)，尤其是伴有腹水 (ascites) 時 (hepatic hydrothorax)。

    • 腎病症候群 (Nephrotic syndrome)： 導致低白蛋白血症。

    • 肺擴張不全 (Atelectasis)： 造成肋膜腔負壓增加。

    • 腹膜透析 (Peritoneal dialysis)。

    • 黏液性水腫 (Myxedema，嚴重甲狀腺功能低下)。

    • 上腔靜脈阻塞 (Superior vena cava obstruction)。

  • 漏出液 (Exudate)： 通常由局部因素導致肋膜通透性增加或淋巴引流受阻引起。

    • 感染性：

      • 肺炎旁積液 (Parapneumonic effusion)： 伴隨細菌性肺炎、肺膿瘍或支氣管擴張症。

      • 膿胸 (Empyema)： 肋膜腔內有膿液或細菌。

      • 結核性肋膜炎 (Tuberculous pleurisy)： 在台灣仍需高度警覺，尤其年輕族群或免疫低下者。

      • 病毒性、黴菌性、寄生蟲性感染。

    • 惡性腫瘤 (Malignancy)：

      • 肺癌： 最常見的惡性肋膜積液原因。

      • 乳癌、淋巴瘤、卵巢癌等轉移。

      • 間皮瘤 (Mesothelioma)。

    • 肺栓塞 (Pulmonary embolism)： 約20-40%的肺栓塞患者可出現肋膜積液，多為漏出液，但也可為滲出液。

    • 結締組織疾病：

      • 類風濕性關節炎 (Rheumatoid arthritis)。

      • 全身性紅斑狼瘡 (Systemic lupus erythematosus, SLE)。

    • 腹腔疾病：

      • 胰臟炎 (Pancreatitis)： 左側多見，肋膜液澱粉酶 (amylase) 升高。

      • 食道破裂 (Esophageal rupture)。

      • 腹腔手術後。

    • 藥物引起 (Drug-induced)： 如 Nitrofurantoin, Methotrexate, Amiodarone, Phenytoin 等。

    • 創傷性：

      • 血胸 (Hemothorax)： 肋膜液血比容 (hematocrit) > 50% 血清血比容。

      • 乳糜胸 (Chylothorax)： 胸管受損導致乳糜液積聚，肋膜液三酸甘油酯 (triglyceride) > 110 mg/dL。

    • 其他： Dressler's syndrome (心肌梗塞後症候群)、石棉暴露相關良性肋膜積液。

4. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

症狀取決於積液量、積液速度及潛在病因。

  • 常見症狀：

    • 呼吸困難 (Dyspnea)： 最常見症狀，尤其在活動時。

    • 咳嗽 (Cough)： 通常是乾咳。

    • 胸痛 (Chest pain)： 常為肋膜性胸痛 (pleuritic chest pain)，深呼吸或咳嗽時加劇，提示肋膜發炎。

    • 發燒、盜汗、體重減輕： 可能提示感染（如結核）或惡性腫瘤。

  • 理學檢查：

    • 視診： 患側呼吸運動可能受限。

    • 觸診： 語音震顫 (tactile fremitus) 減弱或消失。

    • 叩診： 患側叩診為濁音 (dullness) 或實音 (flatness)。

    • 聽診： 呼吸音減弱或消失，可能在積液上緣聽到支氣管呼吸音 (bronchial breath sounds) 或羊咩聲 (egophony)。可能出現肋膜摩擦音 (pleural friction rub)。

5. 診斷方法 (Diagnostic Approach)

5.1. 影像學檢查

  • 胸部X光 (Chest X-ray, CXR)：

    • PA view： 少量積液可能僅表現為肋膈角 (costophrenic angle) 變鈍。約需200-300 mL積液才能在PA view上看到。大量積液可造成肺葉塌陷、縱膈腔偏移至對側。

    • Lateral decubitus view (側臥照)： 對於少量積液 (<200 mL) 或判斷積液是否為游離性 (free-flowing) 非常有用。若積液厚度 >1 cm，通常適合進行肋膜腔穿刺。

  • 胸部超音波 (Chest Ultrasound)：

    • 高度敏感，可偵測少量積液 (甚至 <50 mL)。

    • 可精確定位積液位置、評估積液量、判斷積液性質（如是否有隔間 (septations) 或碎屑 (debris)）。

    • 重要： 可用於導引肋膜腔穿刺，提高成功率並減少併發症（如氣胸）。

  • 胸部電腦斷層 (Chest CT Scan)：

    • 提供更詳細的肋膜、肺實質、縱膈腔及胸壁結構資訊。

    • 有助於區分良性與惡性肋膜病變。

    • 可發現X光不易察覺的肺部病灶或縱膈腔淋巴結腫大。

    • 對於複雜性肺炎旁積液或膿胸的評估很有價值。

5.2. 肋膜腔穿刺術 (Thoracentesis) 與肋膜液分析 (Pleural Fluid Analysis)
除非積液原因明確（如雙側對稱性積液且臨床高度懷疑心衰竭，且對利尿劑反應良好），否則新發生的、原因不明的肋膜積液，尤其是單側積液，通常建議進行診斷性肋膜腔穿刺。

  • 適應症：

    • 診斷不明原因的肋膜積液。

    • 緩解大量積液引起的呼吸困難（治療性抽吸）。

  • 禁忌症 (相對)：

    • 出血傾向 (INR > 1.5-2.0, PTT 過長, 血小板 < 50,000/μL)。

    • 積液量過少或定位困難（超音波導引可克服）。

    • 穿刺部位皮膚感染。

    • 病人不合作。

  • 肋膜液分析項目：

    • 外觀 (Gross appearance)：

      • 清澈稻草色 (Clear, straw-colored)：常為滲出液。

      • 混濁 (Turbid) 或膿樣 (Purulent)：提示感染 (膿胸)。

      • 血色 (Bloody)：需測量肋膜液血比容。若 >50% 血清值為血胸；若介於1-50% 之間，常見於惡性腫瘤、肺栓塞、創傷。

      • 乳糜樣 (Milky, opalescent)：提示乳糜胸 (chylothorax) 或偽乳糜胸 (pseudochylothorax)。

    • 生化檢查 (Biochemistry)：

      • 蛋白質 (Protein) 和 乳酸脫氫酶 (LDH)： 用於 Light's criteria 區分滲出液/漏出液。

      • 葡萄糖 (Glucose)：

        • 極低 (< 30-40 mg/dL 或肋膜液/血清葡萄糖比值 < 0.5)：常見於膿胸、類風濕性肋膜炎、惡性腫瘤、結核、食道破裂。

      • pH 值：

        • 正常約 7.60。

        • pH < 7.20：提示複雜性肺炎旁積液或膿胸 (常需引流)、惡性腫瘤 (預後差)、類風濕性肋膜炎、結核、食道破裂。

        • 注意： 採集 pH 檢體需用肝素化空針，厭氧狀態下立即送檢。

      • 澱粉酶 (Amylase)：

        • 肋膜液澱粉酶 > 血清澱粉酶上限，或肋膜液/血清澱粉酶比值 > 1.0：提示胰臟炎、食道破裂、惡性腫瘤 (少數肺腺癌或卵巢癌)。

      • 腺苷脫氨酶 (Adenosine Deaminase, ADA)：

        • 在結核病盛行地區 (如台灣)，ADA > 40 U/L 對於診斷結核性肋膜炎有良好敏感性與特異性 (尤其在排除淋巴瘤和膿胸後)。

      • 三酸甘油酯 (Triglycerides) 和 膽固醇 (Cholesterol)：

        • Triglycerides > 110 mg/dL：高度提示乳糜胸。

        • Cholesterol > 200 mg/dL 且 Triglycerides < 50 mg/dL，外觀乳糜樣：提示偽乳糜胸 (常見於慢性積液，如陳舊性結核或類風濕性關節炎)。

    • 細胞學檢查 (Cytology)：

      • 細胞計數與分類 (Cell count and differential)：

        • 中性球為主 (Neutrophil-predominant)：急性發炎，如肺炎旁積液、肺栓塞、胰臟炎。

        • 淋巴球為主 (Lymphocyte-predominant)：慢性發炎，如結核、惡性腫瘤、結締組織疾病、陳舊性積液。

        • 嗜酸性球 >10% (Eosinophilic pleural effusion)：常見原因包括空氣或血液進入肋膜腔 (如反覆抽吸後)、藥物、寄生蟲感染、石棉暴露、惡性腫瘤 (少數)、Churg-Strauss syndrome。通常預後較好。

      • 惡性細胞學檢查 (Malignant cytology)： 診斷惡性肋膜積液的重要依據，敏感性約60%，多次送檢可提高陽性率。

    • 微生物學檢查 (Microbiology)：

      • 革蘭氏染色 (Gram stain) 和細菌培養 (Bacterial culture - aerobic & anaerobic)。

      • 抗酸菌染色 (Acid-fast stain) 和結核菌培養 (TB culture - Mycobacterium tuberculosis)。

      • 黴菌培養 (Fungal culture)、病毒學檢查 (視臨床懷疑)。

5.3. 其他檢查

  • 肋膜切片 (Pleural Biopsy)：

    • 若細胞學檢查陰性但仍高度懷疑惡性腫瘤或結核，可考慮。

    • 可經皮穿刺 (closed needle biopsy) 或胸腔鏡 (thoracoscopy/video-assisted thoracoscopic surgery, VATS) 進行。胸腔鏡檢查可直接目視肋膜病灶並進行切片，診斷率更高。

  • 支氣管鏡檢查 (Bronchoscopy)： 若懷疑中央型肺癌、氣道內病灶或咳血。

6. 治療原則 (Treatment Principles)

治療的核心是 針對潛在病因進行治療。

  • 滲出液 (Transudate)：

    • 主要治療潛在疾病，如心衰竭給予利尿劑、血管擴張劑；肝硬化給予利尿劑、白蛋白補充、考慮 TIPS；腎病症候群治療腎病本身。

    • 通常不需要肋膜腔引流，除非大量積液導致嚴重呼吸困難，可考慮治療性抽吸。

  • 漏出液 (Exudate)：

    • 肺炎旁積液/膿胸：

      • 非複雜性肺炎旁積液 (Uncomplicated parapneumonic effusion)： pH > 7.20，glucose > 60 mg/dL，LDH < 1000 IU/L，Gram stain/culture (-)。通常僅需抗生素治療即可吸收。

      • 複雜性肺炎旁積液 (Complicated parapneumonic effusion)： pH < 7.20，glucose < 60 mg/dL，LDH > 1000 IU/L，或 Gram stain/culture (+)。通常需要胸管引流 (tube thoracostomy) 加上抗生素。

      • 膿胸 (Empyema)： 肋膜腔內有膿液。必須引流，可考慮胸管引流，若引流不暢或形成隔間，可能需胸腔內注射纖維蛋白溶解劑 (intrapleural fibrinolytics，如 tPA/DNase)、胸腔鏡手術 (VATS) 清創，甚至開胸手術 (thoracotomy) 進行肋膜剝除術 (decortication)。

    • 惡性肋膜積液 (Malignant pleural effusion)：

      • 治療潛在癌症 (化療、標靶、免疫治療)。

      • 症狀緩解：

        • 治療性抽吸： 反覆抽吸可暫時緩解症狀。

        • 肋膜沾黏術 (Pleurodesis)： 將化學刺激物 (如 talc, doxycycline, bleomycin) 注入肋膜腔，使兩層肋膜粘連，減少積液產生。適用於預期存活期較長、肺部可再擴張的病人。

        • 留置肋膜導管 (Indwelling pleural catheter, IPC)： 允許病患在家間歇性引流積液，改善生活品質。適用於無法進行肋膜沾黏術或沾黏失敗的病人。

    • 結核性肋膜炎 (Tuberculous pleurisy)：

      • 標準抗結核藥物治療 (通常6個月療程)。

      • 積液通常會自行吸收，是否常規使用類固醇仍有爭議，但部分指引建議短期使用可加速症狀緩解及積液吸收，對長期預後影響不大。

    • 肺栓塞： 抗凝治療。

    • 血胸： 通常需胸管引流，若持續出血或大量凝血塊，可能需外科手術。

    • 乳糜胸：

      • 保守治療：低脂飲食、中鏈三酸甘油酯 (MCT oil)、全靜脈營養 (TPN)、Octreotide。

      • 若保守治療失敗，可考慮胸管結紮、肋膜沾黏術等。

7. 預後 (Prognosis)

肋膜積液的預後完全取決於其潛在病因。

  • 良性原因（如病毒感染、藥物引起且停藥後）通常預後良好。

  • 心衰竭、肝硬化等引起的滲出液，預後與原發疾病控制有關。

  • 惡性肋膜積液通常提示癌症已擴散，預後較差，但積極治療仍可改善生活品質。

  • 膿胸若未及時適當引流，可能導致慢性纖維化、肺功能受損。

這是有關肋膜積液的詳細介紹。內容涵蓋了定義、病生理、病因分類 (特別是 Light's criteria)、臨床表現、診斷流程 (影像學、肋膜液分析的各項指標意義) 以及治療原則。

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