D113-9-20-Hp: 急性胰臟炎（acute pancreatitis）

對於膽結石引發之急性胰臟炎（acute pancreatitis），下列何者為最重要的治療？

A. 抗生素

B. 內視鏡逆行性膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiography）確認是否有總膽管結石，若有則進行內視鏡取石

C. 積極的靜脈輸液

D. 鼻胃管引流


點此顯示/隱藏答案與詳解

我們來詳細分析這道關於膽結石引發急性胰臟炎治療的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 對於膽結石引發之急性胰臟炎（acute pancreatitis），下列何者為最重要的治療？

    • (A) 抗生素

    • (B) 內視鏡逆行性膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiography）確認是否有總膽管結石，若有則進行內視鏡取石

    • (C) 積極的靜脈輸液

    • (D) 鼻胃管引流

  • 題型： 疾病治療（急性胰臟炎）。

  • 題幹關鍵： "膽結石引發之急性胰臟炎"、"最重要的治療"。這意味著我們要找出在急性胰臟炎初期，對病情穩定和預後改善最關鍵的普適性措施。

  • 台灣本土考量： 膽結石是台灣急性胰臟炎最常見的病因之一，其處理原則與國際指引接軌。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(C) 積極的靜脈輸液

  • 解釋為何正確：

    • 急性胰臟炎的病生理特點是胰酶被不當活化導致胰臟自身消化、發炎反應，進而可能引起全身性發炎反應症候群 (SIRS) 和多重器官功能障礙。在此過程中，血管通透性增加，大量液體滲漏至第三間隙 (third spacing)，導致有效循環血容量不足、血液濃縮 (hemoconcentration) 和組織灌流下降，這些都是胰臟壞死和病情惡化的重要危險因子。

    • 積極的靜脈輸液 (Aggressive intravenous hydration) 是急性胰臟炎初期治療的基石，尤其是在發病後的最初 12-24 小時內。其主要目標是：

      1. 恢復並維持血管內容積： 改善全身及胰臟的微循環灌流。

      2. 減少血液濃縮： Hct (血比容) 的下降與較佳預後相關。

      3. 預防或減輕胰臟壞死： 充足的灌流有助於限制胰臟損傷的範圍。

      4. 降低SIRS和器官衰竭的風險。

    • 國際指引（如 American College of Gastroenterology (ACG) 2013 年指引、International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association (IAP/APA) 2013 年指引）均強調早期積極輸液的重要性。建議使用晶體溶液 (crystalloid solution)，特別是 Lactated Ringer's solution 可能優於 Normal Saline，因其可減少SIRS的發生。輸液速率通常建議為 5-10 mL/kg/hr，或在最初 24 小時給予 250-500 mL/hr，並根據病人的血行動力學狀態、尿量 (目標 >0.5-1 mL/kg/hr)、BUN、Hct 等指標進行調整。

    • 因此，對於所有急性胰臟炎患者，無論病因，積極的靜脈輸液都是初期最重要且優先的治療措施。

【錯誤選項分析】

  • (A) 抗生素：

    • 為何錯誤： 對於非感染性的急性胰臟炎，目前國際指引不建議常規預防性使用抗生素。預防性抗生素並不能降低胰臟壞死感染的機率，也不能改善死亡率，反而可能增加抗藥性菌株的風險或導致其他副作用 (如 Clostridioides difficile 感染)。

    • 何時可能為真： 僅在以下情況下考慮使用抗生素：

      1. 確診或高度懷疑胰臟壞死合併感染 (infected pancreatic necrosis)： 通常在發病 7-10 天後，病人出現持續發燒、白血球增高、或影像學（如CT）提示氣體存在於壞死組織中。此時應使用能穿透胰臟壞死組織的廣效抗生素 (如 carbapenems, quinolones + metronidazole)。

      2. 合併胰外感染： 如急性膽管炎、肺炎、泌尿道感染等。

  • (B) 內視鏡逆行性膽管造影術（ERCP）確認是否有總膽管結石，若有則進行內視鏡取石：

    • 為何錯誤： 雖然此題為膽結石引發之急性胰臟炎，但 ERCP 並非所有這類病人的"最重要"或"首要"治療。其重要性次於初期的支持性治療（如輸液）。

    • 何時可能為真（或早期執行）：

      1. 合併急性膽管炎 (acute cholangitis)： 表現為 Charcot's triad (發燒、右上腹痛、黃疸) 或 Reynolds' pentad (Charcot's triad + 休克、意識改變)。此時應在 24-48 小時內緊急進行 ERCP以解除膽道阻塞，引流膽汁。

      2. 持續性膽道阻塞的證據： 如血清膽紅素持續上升或居高不下，影像學顯示總膽管擴張伴結石嵌塞。此時建議在 72 小時內早期進行 ERCP。

      3. 預測為重度膽石性胰臟炎但無膽管炎： 早期 ERCP 的角色仍有爭議，但部分指引建議可考慮。

      • 對於沒有上述情況的輕中度膽石性胰臟炎患者，不建議常規早期 (入院24-48小時內) 進行 ERCP，因其本身有誘發或加重胰臟炎的風險。通常是在胰臟炎緩解後，於同次住院期間或出院前進行膽囊切除術 (cholecystectomy) 以預防復發，術中或術前可評估是否需要處理總膽管結石 (如術中膽道攝影、MRCP 或 ERCP)。

  • (D) 鼻胃管引流：

    • 為何錯誤： 對於輕度至中度的急性胰臟炎患者，不建議常規放置鼻胃管 (NG tube) 進行胃腸減壓。過去認為可以讓胰臟「休息」，但研究顯示並無益處，反而可能增加病人不適。

    • 何時可能為真： 僅在病人有以下情況時考慮使用：

      1. 頑固性噁心、嘔吐。

      2. 腹脹伴有腸麻痺 (ileus) 或胃出口阻塞。

      3. 嚴重胰臟炎導致腸功能障礙，影響腸道營養給予時。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 早期積極靜脈輸液是急性胰臟炎初期治療的重中之重，旨在維持組織灌流，減少併發症。

    2. 膽石性胰臟炎中，ERCP 的時機取決於是否合併膽管炎或持續性膽道阻塞。

    3. 非感染性急性胰臟炎不常規使用預防性抗生素。

    4. 鼻胃管引流並非急性胰臟炎的常規治療。

  • 高頻考點：

    • 急性胰臟炎的診斷標準 (需符合以下三項中至少兩項：1. 符合特徵的腹痛；2. 血清澱粉酶 (amylase) 或脂肪酶 (lipase) 升高 ≥ 正常上限3倍；3. 影像學證據)。

    • 急性胰臟炎的病因 (膽結石、酒精為最常見)。

    • 急性胰臟炎的嚴重度評估系統 (如 Ranson's criteria, APACHE II, BISAP score, CT severity index (Balthazar score)) 及其臨床意義。

    • 急性胰臟炎的併發症 (局部：如胰臟假性囊腫、胰臟壞死、膿瘍；全身：如 ARDS, AKI, SIRS)。

    • ERCP 在膽石性胰臟炎中的適應症與時機。

    • 急性胰臟炎的營養支持原則 (早期腸道營養優於全靜脈營養)。

  • 預測延伸問題：

    • 急性胰臟炎患者，何時應開始腸道營養？首選途徑為何？

    • Ranson's criteria 包含哪些項目？入院時和入院後48小時各評估哪些？

    • 若膽石性胰臟炎患者合併膽管炎，ERCP 應在多久內執行？

    • 急性胰臟炎患者出現胰臟壞死合併感染，應選擇何種抗生素？

【相關知識擴展與整合】

  • 本題屬於消化內科範疇。急性胰臟炎的處理需多方面考量，包括液體復甦、疼痛控制、營養支持、病因治療及併發症處理。

  • 理解胰臟外分泌功能與膽道系統的解剖生理關係，有助於理解膽石性胰臟炎的發生機制 (如總膽管遠端阻塞，乏特氏壺腹壓力增高等)。

  • 輸液治療不僅對胰臟炎重要，對許多急重症 (如敗血症、燒傷) 也是初期關鍵處置。

【學習與記憶輔助】

  • 急性胰臟炎初期治療三大支柱可簡記為 "FPN"：

    • Fluid resuscitation (積極輸液)

    • Pain control (疼痛控制)

    • Nutrition (營養支持，早期考慮)

    • (當然還有 NPO，但 FPN 更強調積極作為)

  • 對於膽石性胰臟炎的 ERCP 時機，可以記住：「有炎(膽管炎)則急，有塞(持續阻塞)則早，無炎無塞則緩。」

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