急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)

我們來詳細介紹「急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)」。這是一個重要的內科急症，理解其病因、診斷與治療至關重要。

急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)

1. 定義 (Definition)

急性胰臟炎是指胰臟因各種原因導致胰酶在胰腺內被不當活化，進而引發胰臟自身消化、水腫、出血甚至壞死的一系列急性發炎反應。此發炎反應可局限於胰臟，亦可能引發全身性發炎反應症候群 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) 及多重器官衰竭。

2. 流行病學 (Epidemiology)

急性胰臟炎是常見的消化道急症之一。全球年發生率約為每十萬人 13-45 例。在台灣，根據健保資料庫分析，發生率亦不低，且有逐年上升的趨勢。男女比例接近，但病因在性別上可能有所差異（例如男性酒精性胰臟炎比例較高，女性膽石性胰臟炎比例較高）。

3. 病因 (Etiology)

急性胰臟炎的病因多樣，最常見的兩大原因（佔約 70-80%）為：

  • 膽結石 (Gallstones)： 膽結石掉落至總膽管末端，阻塞了胰管和膽管的共同開口 (ampulla of Vater)，導致膽汁逆流或胰液引流不暢，進而活化胰酶。這是台灣最常見的病因之一。

  • 酒精 (Alcohol)： 長期或大量飲酒是另一主要原因。酒精可能透過多種機制損傷胰腺細胞，包括增加胰酶分泌、改變胰液黏稠度、產生毒性代謝物（如乙醛）、促進胰酶早期活化等。

其他較常見或重要的病因包括：

  • 高三酸甘油酯血症 (Hypertriglyceridemia)： 通常在三酸甘油酯 (Triglyceride, TG) > 1000 mg/dL 時風險顯著增加。游離脂肪酸對胰腺有直接毒性。

  • 藥物引起 (Drug-induced)： 多種藥物被報導與急性胰臟炎相關，如 Azathioprine, 6-Mercaptopurine, Didanosine, Valproic acid, Thiazide diuretics, Sulfonamides, Tetracyclines, Estrogens 等。通常為特異體質反應 (idiosyncratic reaction)。

  • 醫源性 (Iatrogenic)： 如內視鏡逆行性膽胰管攝影術 (ERCP) 後，發生率約 3-10%。

  • 腹部外傷 (Abdominal trauma)： 穿刺傷或鈍挫傷。

  • 胰臟腫瘤 (Pancreatic tumors)： 阻塞胰管。

  • 感染 (Infections)： 如腮腺炎病毒 (Mumps virus)、克沙奇病毒 (Coxsackievirus)、巨細胞病毒 (CMV)、蛔蟲感染等。

  • 高血鈣症 (Hypercalcemia)： 可能促進胰酶活化。

  • 自體免疫性胰臟炎 (Autoimmune pancreatitis)： IgG4 相關疾病的一部分。

  • 遺傳性胰臟炎 (Hereditary pancreatitis)： 如 PRSS1, SPINK1, CFTR 基因突變。

  • 胰管構造異常 (Anatomic abnormalities)： 如胰管分裂 (pancreas divisum)、十二指腸旁憩室 (periampullary diverticulum)。

  • 毒素/毒物 (Toxins/Venoms)： 如蠍子螫傷、有機磷中毒。

  • 不明原因 (Idiopathic)： 約 10-20% 的病人找不到明確病因。

4. 病理生理學 (Pathophysiology)

核心機制是胰酶在胰腺內的早期活化。正常情況下，胰酶以非活性的酶原形式分泌，在十二指腸內才被活化。但在急性胰臟炎時：

  1. 酶原早期活化： 胰蛋白酶原 (trypsinogen) 在胰腺腺泡細胞 (acinar cell) 內被過早活化為胰蛋白酶 (trypsin)。

  2. 活化級聯反應： 活化的胰蛋白酶進一步活化其他胰酶，如糜蛋白酶原 (chymotrypsinogen)、彈性蛋白酶原 (proelastase)、磷脂酶A2原 (prophospholipase A2) 等。

  3. 自身消化與組織損傷： 活化的酶類開始消化胰臟自身組織及周圍脂肪組織，導致細胞損傷、壞死和發炎。

  4. 發炎介質釋放： 受損的胰腺細胞釋放大量細胞激素 (cytokines, 如 TNF-α, IL-1β, IL-6)、趨化因子 (chemokines) 及其他發炎介質。

  5. 局部與全身反應：

    • 局部： 胰臟水腫、微血管通透性增加、白血球浸潤、出血、壞死。

    • 全身： 若發炎反應失控，可導致 SIRS，進而影響遠端器官功能，如急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)、急性腎損傷 (AKI)、心血管功能不全等。

5. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

  • 腹痛 (Abdominal pain)： 最主要且最常見的症狀 (90-95%)。

    • 位置： 通常位於上腹部 (epigastric area)，可放射至背部 (radiating to the back) 或左脅。

    • 性質： 突發性、持續性、劇烈鈍痛或鑽刺痛。

    • 加劇/緩解因素： 彎腰或屈膝抱胸可稍緩解，進食後可能加劇。

  • 噁心、嘔吐 (Nausea and vomiting)： 非常常見，嘔吐後腹痛通常不能緩解。

  • 腹脹 (Abdominal distension)： 可能因腸麻痺 (ileus) 或腹水引起。

  • 發燒 (Fever)： 通常為低至中度發燒。高燒可能提示感染性併發症。

  • 心搏過速 (Tachycardia) 和低血壓 (Hypotension)： 可能因疼痛、脫水、SIRS 或出血引起。

  • 黃疸 (Jaundice)： 若膽道阻塞（如膽總管結石）或肝功能受損時可能出現。

  • 理學檢查發現：

    • 上腹部壓痛，可伴有反彈痛和腹肌強直 (guarding)。

    • 腸鳴音減少或消失 (paralytic ileus)。

    • Cullen's sign： 肚臍周圍皮膚瘀青（少見，提示腹腔內出血，預後差）。

    • Grey Turner's sign： 腰窩或脅腹部皮膚瘀青（少見，提示後腹腔出血，預後差）。

    • 皮下脂肪壞死結節 (subcutaneous fat necrosis)（罕見）。

6. 診斷 (Diagnosis)

急性胰臟炎的診斷通常基於以下三項標準中的至少兩項：

  1. 符合急性胰臟炎特徵的腹痛 (急性發作、持續性、劇烈的上腹痛，常放射至背部)。

  2. 血清澱粉酶 (amylase) 及/或脂肪酶 (lipase) 濃度升高至少正常上限的三倍。

    • Lipase 通常比 amylase 更具特異性和敏感性，且升高持續時間更長。

    • Amylase 也可能因其他疾病升高（如唾液腺疾病、腸阻塞、腎衰竭等）。

  3. 影像學檢查顯示符合急性胰臟炎的特徵 (如腹部超音波、對比增強型電腦斷層 (CECT)、磁振造影 (MRI))。

實驗室檢查：

  • 胰酶： Amylase, Lipase (Lipase 更佳)。

  • 發炎指標：

    • 白血球計數 (WBC count)：常升高。

    • C-反應蛋白 (CRP)：升高，可作為嚴重程度和預後指標，通常在發病 48-72 小時後評估較有意義。

  • 肝功能檢查 (LFTs)：

    • ALT > 150 U/L (或正常上限3倍) 高度提示膽源性胰臟炎。

    • Bilirubin, ALP, GGT 可能因膽道阻塞而升高。

  • 腎功能與電解質：

    • BUN, Creatinine：評估腎功能及脫水程度。BUN 升高是早期預後不良指標。

    • 鈣離子 (Calcium)：可能降低 (低血鈣症)，因皂化反應消耗鈣離子或白蛋白降低。嚴重低血鈣預後差。

  • 血糖 (Glucose)： 可能升高，因胰島細胞功能受損或壓力反應。

  • 乳酸脫氫酶 (LDH)： 升高提示細胞壞死。

  • 三酸甘油酯 (Triglyceride)： 若懷疑高三酸甘油酯血症引起，應檢測。

  • 血比容 (Hematocrit, Hct)： 早期血液濃縮 (hemoconcentration) 提示體液流失嚴重，是預後不良指標。

影像學檢查：

  • 腹部超音波 (Abdominal ultrasound)：

    • 首選的初步影像檢查，尤其用於評估膽囊結石和膽管擴張。

    • 可見胰臟腫大、周圍積液，但常因腸氣干擾而視野不清。

  • 對比增強型電腦斷層 (Contrast-enhanced CT, CECT)：

    • 並非所有病人都需要立即做CT。

    • 適應症： 診斷不確定時、臨床懷疑嚴重胰臟炎 (發病 48-72 小時後進行以評估壞死程度更佳)、臨床惡化或出現併發症時。

    • 可評估胰臟發炎程度、壞死範圍 (pancreatic necrosis)、胰周積液、血管併發症等。

    • Balthazar CT 嚴重度指數 (CT severity index, CTSI) 可用於評估嚴重度。

  • 磁振造影 (MRI) / 磁振膽胰管攝影 (MRCP)：

    • 對軟組織對比度佳，可清楚顯示胰管和膽管系統，尤其適用於懷疑膽總管結石但超音波未發現，或對CT顯影劑過敏的病人。

    • 評估胰臟壞死和液體積聚方面與CT相當。

  • 胸部X光： 可評估是否有胸腔積液 (pleural effusion，常為左側) 或 ARDS 表現。

7. 嚴重度評估 (Severity Assessment)

早期準確評估嚴重度對於指導治療和預測預後非常重要。急性胰臟炎可分為：

  • 輕度 (Mild acute pancreatitis)： 無器官衰竭，無局部或全身併發症。通常一週內緩解。

  • 中重度 (Moderately severe acute pancreatitis)： 有短暫性器官衰竭 (<48小時) 及/或局部或全身併發症。

  • 重度 (Severe acute pancreatitis)： 持續性器官衰竭 (>48小時)。死亡率高。

評估工具與指標：

  • 臨床評估： 年齡、共病症、肥胖 (BMI > 30 kg/m ²)。

  • 全身性發炎反應症候群 (SIRS) 的有無：

    • 符合以下 ≥2 項：

      1. 體溫 <36°C 或 >38°C

      2. 心率 >90 次/分

      3. 呼吸速率 >20 次/分 或 PaCO2 <32 mmHg

      4. WBC <4000/mm³ 或 >12000/mm³ 或 >10% band forms

    • 入院時即有 SIRS 或持續 SIRS 提示預後較差。

  • 實驗室指標：

    • BUN： 入院時升高或 24 小時內持續上升是預後不良指標。

    • Hematocrit： 入院時 >44% 或輸液後仍未下降提示血液濃縮，預後差。

    • Creatinine： 升高提示腎功能受損。

    • CRP： 發病 48-72 小時後 >150 mg/L 提示可能為重症。

  • 評分系統：

    • Ranson's criteria： 較早的評分系統，需收集入院時及 48 小時後的數據，操作較繁瑣，對早期預測價值有限。

    • APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)： 通用於 ICU 的評分系統，較複雜，但預測價值較好。

    • BISAP score (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)： 較簡便，入院 24 小時內評估，包含 5 個指標 (BUN >25 mg/dL, Impaired mental status, SIRS, Age >60 years, Pleural effusion)。每項1分，≥3分提示重症風險增加。

    • CT severity index (CTSI) / Balthazar score： 根據CT影像評估胰臟發炎及壞死程度，壞死範圍越大，分數越高，預後越差。通常在發病 72 小時後評估較準確。

8. 治療 (Management)

急性胰臟炎的治療主要是支持性的，並針對病因和併發症進行處理。

  • A. 支持性治療 (Supportive Care) - 核心

    1. 積極的靜脈輸液 (Aggressive intravenous fluid resuscitation)：

      • 目標： 維持足夠的組織灌流，改善微循環，減少胰臟缺血壞死和全身併發症。

      • 時機： 早期 (尤其前 12-24 小時) 最為關鍵。

      • 液體種類： 通常使用晶體溶液 (crystalloids)，如 Lactated Ringer's solution 可能優於 Normal Saline (可減少高氯性酸中毒及SIRS風險)。

      • 輸液速率與量： 目標導向治療，根據心率、血壓、尿量 (目標 >0.5-1 mL/kg/hr)、BUN、Hct 等指標調整。一般建議早期給予 5-10 mL/kg/hr，總量在前 24 小時可能達 2500-4000 mL 或更多，但需注意心肺功能不佳者可能發生輸液過量。
        試題：D113-9-20

    2. 疼痛控制 (Pain control)：

      • 給予足夠的止痛劑，如鴉片類藥物 (opioids，如 morphine, meperidine, fentanyl)。傳統認為 morphine 可能引起 Oddi 括約肌收縮，但臨床證據顯示其對胰臟炎病程無明顯不良影響，仍可使用。Meperidine 因其代謝物 (normeperidine) 可能導致中樞神經毒性，尤其在腎功能不全者，較不建議長期或大劑量使用。病人自控式止痛 (PCA) 也是一種選擇。

    3. 腸道休息與營養支持 (Bowel rest and Nutritional support)：

      • 傳統觀念： 早期禁食 (NPO) 以減少胰臟刺激。

      • 目前觀念：

        • 輕度胰臟炎： 若噁心嘔吐改善、腹痛減輕，可早期 (24-48小時內) 嘗試經口進食低脂軟質飲食。

        • 中重度至重度胰臟炎： 若無法在數日內經口進食，應考慮早期 (24-72小時內) 開始腸道營養 (enteral nutrition, EN) 而非全靜脈營養 (total parenteral nutrition, TPN)。

        • 腸道營養 (EN)： 優先選擇。可經鼻胃管或鼻腸管給予。EN 有助於維持腸道黏膜屏障完整性、減少細菌移位、降低感染併發症和死亡率。

        • 全靜脈營養 (TPN)： 僅在腸道營養不可行或無法耐受時考慮 (如嚴重腸麻痺、腸道缺血)。TPN 相關併發症較多 (如導管相關感染、高血糖、肝功能異常)。

    4. 監測 (Monitoring)：

      • 密切監測生命徵象、尿量、血氧飽和度。

      • 定期追蹤實驗室數據 (CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, CRP, Hct)。

      • 警惕器官衰竭的早期徵兆。

  • B. 針對病因的治療

    1. 膽源性胰臟炎 (Gallstone pancreatitis)：

      • 若合併急性膽管炎 (cholangitis) 或膽道阻塞 (黃疸、膽管擴張)，應在 24-48 小時內考慮行內視鏡逆行性膽胰管攝影術 (ERCP) 併乳頭切開術 (sphincterotomy) 及取石術。

      • 對於無膽管炎或持續膽道阻塞的膽源性胰臟炎，ERCP 的時機尚有爭議，但通常不建議常規早期ERCP。

      • 病情穩定後，應在同次住院或出院後短期內行膽囊切除術 (cholecystectomy)，以預防復發。

    2. 高三酸甘油酯血症性胰臟炎 (Hypertriglyceridemic pancreatitis)：

      • 治療目標是快速降低 TG 濃度至 <500 mg/dL。

      • 方法包括：禁食、靜脈輸液、胰島素輸注 (即使血糖不高，胰島素可活化脂蛋白脂酶)、血漿置換術 (plasmapheresis) 或血液灌流 (hemoperfusion) (用於重症或對保守治療反應不佳者)、heparin (有爭議，可能增加出血風險)。

      • 長期需控制血脂，使用降血脂藥物 (如 fibrates)、飲食控制、戒酒。

    3. 酒精性胰臟炎： 戒酒是唯一有效的預防復發措施。

    4. 藥物引起： 停用可疑藥物。

  • C. 抗生素使用

    • 預防性抗生素 (Prophylactic antibiotics)： 不建議常規用於輕度或無菌性壞死性胰臟炎，因未能證實可改善預後，反而可能增加抗藥性菌株風險。

    • 治療性抗生素： 當懷疑或證實有胰臟或胰外感染時 (如感染性壞死、膽管炎、肺炎、導管相關感染)，應給予廣效性抗生素。

      • 感染性胰臟壞死 (infected pancreatic necrosis) 是重症胰臟炎死亡的主要原因之一。若臨床高度懷疑 (如持續發燒、白血球升高、病情惡化)，可考慮 CT 導引下細針抽吸 (FNA) 進行革蘭氏染色和細菌培養，以指導抗生素選擇。

      • 常用的抗生素需能穿透胰臟組織，如 Carbapenems (Imipenem, Meropenem), Quinolones + Metronidazole, Cephalosporins (3rd/4th generation) + Metronidazole。

  • D. 重症胰臟炎的處理

    • 通常需入住加護病房 (ICU) 密切監測和支持器官功能。

    • 可能需要呼吸器支持 (ARDS)、升壓劑 (休克)、血液透析 (AKI)。

    • 處理感染性壞死：除了抗生素，可能需要引流 (經皮或內視鏡) 或手術清創 (necrosectomy，通常延遲至壞死組織界線分明後，約發病4週後，優先考慮微創方式)。

9. 併發症 (Complications)

併發症是影響急性胰臟炎預後的重要因素，可分為局部和全身性。

  • A. 局部併發症 (Local Complications) (根據 2012 Revised Atlanta Classification)

    1. 急性胰周積液 (Acute peripancreatic fluid collection, APFC)：

      • 發生於間質水腫性胰臟炎 (interstitial edematous pancreatitis) 發病 4 週內。

      • 無明確包壁 (capsule/wall) 的均質液體積聚。

      • 多數可自行吸收，若無症狀或感染，不需處理。

    2. 胰臟偽囊腫 (Pancreatic pseudocyst)：

      • 發生於間質水腫性胰臟炎發病 4 週後。

      • 由富含澱粉酶的液體積聚形成，有明確的纖維或肉芽組織包壁，但無上皮襯裡。

      • 若持續存在、增大、有症狀 (疼痛、阻塞) 或發生併發症 (感染、出血、破裂)，則需引流 (內視鏡、經皮或手術)。

    3. 急性壞死性積液 (Acute necrotic collection, ANC)：

      • 發生於壞死性胰臟炎 (necrotizing pancreatitis) 發病 4 週內。

      • 含有不同比例的液體和壞死組織 (固體成分)，無明確包壁。

      • 可能無菌或感染。

    4. 包裹性壞死 (Walled-off necrosis, WON)：

      • 發生於壞死性胰臟炎發病 4 週後。

      • 壞死組織和液體被一層成熟的發炎包壁所包裹。

      • 是 ANC 的後續發展。若有症狀或感染，需引流或清創。

    5. 感染性胰臟壞死 (Infected pancreatic necrosis)：

      • 胰臟或胰周壞死組織發生細菌或黴菌感染。

      • 是重症胰臟炎死亡的主要原因。需抗生素治療，常需引流或手術清創。

    6. 胰管破裂 (Pancreatic duct disruption)： 可導致胰臟腹水 (pancreatic ascites) 或胰臟胸水 (pancreatic pleural effusion)。

    7. 血管併發症：

      • 假性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)：脾動脈、胃十二指腸動脈等，破裂可致大出血。

      • 靜脈栓塞 (Venous thrombosis)：脾靜脈、門靜脈、腸繫膜上靜脈栓塞，可導致門脈高壓、胃食道靜脈曲張。

    8. 消化道阻塞： 偽囊腫或發炎組織壓迫胃、十二指腸或大腸。

  • B. 全身性併發症 (Systemic Complications)

    1. 器官衰竭：

      • 呼吸系統： 急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)、肺不張、胸腔積液。

      • 心血管系統： 休克、心律不整、心肌抑制。

      • 腎臟系統： 急性腎損傷 (AKI)，可能需透析。

    2. 代謝紊亂：

      • 低血鈣症 (Hypocalcemia)

      • 高血糖症 (Hyperglycemia)，甚至糖尿病酮酸中毒 (DKA)

      • 低白蛋白血症 (Hypoalbuminemia)

    3. 瀰漫性血管內凝血 (Disseminated intravascular coagulation, DIC)

    4. 胰性腦病 (Pancreatic encephalopathy) (罕見)

10. 預後 (Prognosis)

  • 輕度急性胰臟炎： 預後良好，死亡率 <1%。多數病人在一週內恢復。

  • 重度急性胰臟炎： 預後較差。

    • 若為無菌性壞死 (sterile necrosis)，死亡率約 5-10%。

    • 若為感染性壞死 (infected necrosis)，死亡率可高達 20-30% 或更高，即使經過積極治療。

    • 發生器官衰竭者，死亡率顯著增加。持續性器官衰竭是預後不良的最重要指標。

  • 復發風險：膽源性胰臟炎若未切除膽囊，復發率高。酒精性胰臟炎若持續飲酒，也易復發。反覆發作可能導致慢性胰臟炎。

11. 台灣相關指引參考

目前台灣消化系醫學會或台灣胰臟醫學會可能未有如高血壓、糖尿病般針對全民或基層醫師的「急性胰臟炎診療指引」的單獨文件。臨床實踐上，多參考國際指引，如美國胃腸學會 (AGA)、美國胃腸病學院 (ACG)、國際胰臟病學會 (IAP) 等發布的指引，並結合本土經驗。
台灣的臨床醫師在處理急性胰臟炎時，會特別關注膽結石作為主要病因的盛行率，以及ERCP在膽源性胰臟炎合併膽管炎時的及時應用。高三酸甘油酯血症引起的胰臟炎在台灣也非罕見，需注意其診斷與處理。

以上是對急性胰臟炎的詳細介紹。內容涵蓋了定義、流行病學、病因、病生理、臨床表現、診斷、嚴重度評估、治療及併發症等各個方面。

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