D114-3-13-CV: 心房顫動（atrial fibrillation）

下列關於心房顫動（atrial fibrillation）臨床上使用抗血栓治療之敘述，何者錯誤？

A.atrial fibrillation在老人較多，80歲以上約有10%

B.發生atrial fibrillation的危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、肥胖症和睡眠呼吸暫停

C.atrial fibrillation使中風的風險增加約5倍，據估計占所有中風的病人約25%

D.如果atrial fibrillation的持續時間超過48小時或未知，但中風風險較低（CHA2DS2-VASc為0或1）的病人中，在未給抗凝血劑的狀況下，將心臟電擊回正常心律應是安全而被建議的


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於心房顫動 (atrial fibrillation, AF) 臨床上抗血栓治療的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 下列關於心房顫動（atrial fibrillation）臨床上使用抗血栓治療之敘述，何者錯誤？

    • (A) atrial fibrillation在老人較多，80歲以上約有10%

    • (B) 發生atrial fibrillation的危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、肥胖症和睡眠呼吸暫停

    • (C) atrial fibrillation使中風的風險增加約5倍，據估計占所有中風的病人約25%

    • (D) 如果atrial fibrillation的持續時間超過48小時或未知，但中風風險較低（CHA2DS2-VASc為0或1）的病人中，在未給抗凝血劑的狀況下，將心臟電擊回正常心律應是安全而被建議的

  • 題型： 臨床知識與治療指引的判斷題，特別聚焦於心房顫動的流行病學、風險因子、併發症及心律整流 (cardioversion) 前的抗凝原則。

  • 題幹關鍵： 核心在於辨識關於 AF 抗血栓治療的「錯誤」敘述。每個選項都需要根據現行醫學知識和臨床指引來判斷其正確性。

  • 台灣本土考量： 心房顫動在台灣的盛行率亦隨年齡增加，其診斷與治療，特別是中風預防，是內科醫師需熟稔的課題。CHA2DS2-VASc score 的應用是國際共通的標準。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(D)

  • 解釋為何 (D) 是錯誤的：

    • 選項 (D) 敘述：「如果atrial fibrillation的持續時間超過48小時或未知，但中風風險較低（CHA2DS2-VASc為0或1）的病人中，在未給抗凝血劑的狀況下，將心臟電擊回正常心律應是安全而被建議的」。這項敘述是錯誤的。

    • 根據最新的國際心房顫動治療指引 (例如：2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation; 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation)：

      • 對於心房顫動持續時間 ≥48小時或未知 的病人，若計畫進行心律整流（無論是電擊或藥物整流），為了預防血栓栓塞事件（特別是中風），強烈建議 (Class I recommendation) 在整流前給予至少3週的有效抗凝治療，並在整流成功後持續抗凝至少4週。此建議不因 CHA2DS2-VASc score 的高低而改變。

      • 另一種可接受的替代方案是，若病人未接受事前3週的抗凝治療，可在整流前進行經食道心臟超音波 (Transesophageal Echocardiography, TEE) 檢查。若 TEE 確認左心房/左心耳無血栓，則可進行心律整流，整流後同樣需要持續抗凝至少4週。

      • CHA2DS2-VASc score 主要用於評估長期口服抗凝藥物治療以預防中風的必要性，而不是用來決定 AF 持續 ≥48 小時或未知時間的病人是否需要在心律整流前進行短期抗凝。即使是 CHA2DS2-VASc score 較低的病人 (男性0分，女性1分)，若 AF 持續時間符合上述條件，心律整流本身仍有誘發血栓的短期風險 (因心房頓抑 atrial stunning)，因此整流前的抗凝措施是必要的。

    • 因此，在未給予抗凝血劑的情況下，對 AF 持續時間 ≥48 小時或未知的病人（即使 CHA2DS2-VASc 分數低）進行心臟電擊，並非安全且不被建議。

【錯誤選項分析 (在此題中是分析其他正確的選項)】

  • (A) atrial fibrillation在老人較多，80歲以上約有10%：

    • 為何正確： 此敘述符合心房顫動的流行病學特徵。AF 的盛行率確實隨著年齡顯著增加。根據多項研究及指引 (如 2023 ACC/AHA Guideline)，在80歲以上的老年族群中，AF 的盛行率可達9%至10%或更高。

  • (B) 發生atrial fibrillation的危險因素包括高血壓、糖尿病、心臟病、肥胖症和睡眠呼吸暫停：

    • 為何正確： 此敘述列舉的均為醫學界公認的心房顫動重要危險因子。其他還包括年齡、瓣膜性心臟病、心肌梗塞、甲狀腺功能亢進、過量飲酒、慢性腎臟病等 (參考來源：2023 ACC/AHA Guideline, 2020 ESC Guideline)。

  • (C) atrial fibrillation使中風的風險增加約5倍，據估計占所有中風的病人約25%：

    • 為何正確： 心房顫動是導致缺血性中風的重要獨立危險因子。臨床研究顯示，非瓣膜性 AF 患者的中風風險相較於無 AF 者約增加 3 至 5 倍。AF 相關的中風通常也較為嚴重。AF 導致的中風約佔所有缺血性中風的 20-30%，尤其在老年族群中比例更高 (參考來源：Harrison's Principles of Internal Medicine 21e, 2023 ACC/AHA Guideline, 2020 ESC Guideline)。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. AF 心律整流前的抗凝原則： "48小時規則" 是關鍵分界點。AF ≥48小時或未知時間，整流前需抗凝至少3週或 TEE 排除血栓，整流後需抗凝至少4週，此原則獨立於 CHA2DS2-VASc score。

    2. CHA2DS2-VASc score 的應用： 主要用於評估非瓣膜性 AF 患者長期口服抗凝藥物預防中風的風險與效益，而非短期整流前的抗凝決策。

    3. AF 的流行病學特徵 (隨年齡增加) 及主要危險因子。

    4. AF 導致中風的風險倍數及在所有中風中的佔比。

  • 高頻考點：

    • 心律整流前/後的抗凝時程與策略。

    • CHA2DS2-VASc score 各項組成及其計分方式，以及根據分數的抗凝建議。

    • HAS-BLED score 評估出血風險。

    • 直接口服抗凝劑 (DOACs/NOACs) 與 Warfarin 的選擇與使用注意事項。

  • 預測延伸問題：

    • 若病人 AF < 48 小時，且 CHA2DS2-VASc score 低，心律整流前是否需要抗凝？(通常可以考慮不預先抗凝或僅在整流時給予heparin，但仍需評估整體情況，指引建議盡早開始長期抗凝若有適應症。)

    • CHA2DS2-VASc score 為多少時，應強烈建議長期抗凝治療？(男性≥2分，女性≥3分；男性1分，女性2分可考慮。)

    • 哪些病人屬於「瓣膜性AF」，其抗凝選擇有何不同？(通常指中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換後的AF，首選Warfarin。)

【相關知識擴展與整合】

  • 本題主要涉及心臟內科之心律不整與血栓預防。

  • AF 的治療策略包括：速率控制 (rate control)、節律控制 (rhythm control)、以及最重要的中風預防。

  • 了解不同抗凝藥物的特性、監測方式、逆轉劑等，對於臨床決策至關重要。

  • 對於 AF 患者，除了藥物治療，生活方式調整 (如減重、治療睡眠呼吸中止症、戒酒) 也是整體管理的一部分。

【學習與記憶輔助】

  • 記憶口訣/重點：

    • "AF ≥ 48h/unknown → 3週抗凝 (或TEE) → Cardioversion → 4週抗凝" (此為整流前後的抗凝黃金準則)。

    • CHA2DS2-VASc score 是為了「長期抗凝」，不是為了「整流前短期抗凝」。

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