心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF)

歷屆考題：

    D114-3-13




我們來詳細介紹心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF)。這是在臨床上最常見的持續性心律不整，也是醫師國考的重點之一。

心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF)

1. 定義

心房顫動是一種心房快速而不規則的電氣活動，導致心房失去有效的收縮功能。在心電圖 (ECG) 上表現為：

  • P波消失，取而代之的是快速、不規則的纖維顫動波 (fibrillatory waves, f waves)，尤其在 V1 導程可能較明顯。

  • RR間期絕對不規則 (irregularly irregular)。

2. 流行病學 (台灣數據優先)

  • 全球盛行率： AF 是全球最常見的持續性心律不整，影響約 1-2% 的總人口，且盛行率隨年齡增加而顯著上升。80歲以上族群盛行率可達 5-15%。

  • 台灣盛行率： 根據台灣本土研究，國人AF的盛行率約為 1-2%，與國際數據相似。男性略高於女性。隨著台灣人口老化，AF的總體負擔預計會持續增加。

  • 主要影響： AF 會顯著增加中風風險（約5倍）、心臟衰竭風險、住院率及死亡率。

3. 分類 (依據發作持續時間)

根據歐洲心臟學會 (ESC) 及美國心臟協會 (AHA)/美國心臟學院 (ACC) 指引，AF 的分類如下：

  • 初次診斷之AF (First diagnosed AF)： 無論其持續時間或相關症狀的嚴重程度，首次被診斷出的AF。

  • 陣發性AF (Paroxysmal AF)： AF能自行終止，或經介入治療後在7天內終止。

  • 持續性AF (Persistent AF)： AF持續超過7天，包括需要藥物或電擊整流才能終止的情況。

  • 長期持續性AF (Long-standing persistent AF)： AF持續12個月或更長時間，但仍決定採用節律控制策略。

  • 永久性AF (Permanent AF)： 醫師與病人共同決定不再嘗試恢復或維持正常竇性節律。此時僅採取速率控制策略。

注意： 此分類主要基於臨床決策，特別是節律控制策略的選擇。

4. 病因與危險因子

AF的發生常與多種心血管及非心血管疾病相關：

  • 心臟結構性疾病：

    • 高血壓性心臟病 (Hypertensive heart disease)

    • 冠狀動脈心臟病 (Coronary artery disease, CAD)，包括心肌梗塞

    • 心臟衰竭 (Heart failure, HF)，無論是HFrEF或HFpEF

    • 瓣膜性心臟病 (Valvular heart disease)，尤其是二尖瓣疾病 (如僧帽瓣狹窄或逆流)

    • 心肌病變 (Cardiomyopathy)，如肥厚型或擴張型心肌病變

    • 先天性心臟病 (Congenital heart disease)，如心房中膈缺損 (ASD)

    • 心包膜炎 (Pericarditis)

  • 非心臟因素：

    • 年齡增加 (最重要的獨立危險因子)

    • 高血壓 (Hypertension)

    • 糖尿病 (Diabetes mellitus)

    • 甲狀腺功能亢進 (Hyperthyroidism)

    • 肥胖 (Obesity)

    • 睡眠呼吸中止症 (Sleep apnea)

    • 慢性腎臟病 (Chronic kidney disease, CKD)

    • 肺部疾病： 慢性阻塞性肺病 (COPD)、肺栓塞 (Pulmonary embolism)

    • 酒精濫用 ("Holiday heart syndrome")

    • 手術後： 尤其是心臟手術後

    • 電解質不平衡： 如低血鉀、低血鎂

    • 遺傳因素： 少數情況下有家族史

  • 孤立性AF (Lone AF)： 指發生在<60歲、無臨床或心臟超音波證據顯示心肺疾病（包括高血壓）的AF患者。但隨著對AF危險因子認識的深入，此名詞已較少使用。

5. 病理生理學

AF的發生和持續涉及複雜的電生理和結構重塑過程：

  • 觸發因子 (Triggers)： 通常起源於肺靜脈 (pulmonary veins) 附近的異常放電灶 (ectopic foci)。其他部位如上腔靜脈、冠狀竇等也可能。

  • 基質改變 (Substrate modification)：

    • 電氣重塑 (Electrical remodeling)： 心房肌細胞離子通道的改變（如鈣離子通道功能下降、鉀離子通道功能增強），導致動作電位時程縮短、有效不反應期縮短，使心房更容易產生及維持快速折返迴路 (re-entry circuits)。"AF begets AF"。

    • 結構重塑 (Structural remodeling)： 心房擴大、纖維化 (fibrosis)、發炎、細胞凋亡等。這些改變使得異常電訊號更容易傳播和持續。

  • 自主神經系統失調： 交感神經和副交感神經的活性變化也可能觸發或促進AF。

6. 臨床表現

AF的症狀多樣，可從無症狀到嚴重影響生活品質：

  • 無症狀 (Asymptomatic)： 約1/3患者無明顯症狀，常因體檢或其他原因意外發現。

  • 常見症狀：

    • 心悸 (Palpitations)： 最常見，感覺心跳快速、不規則或漏拍。

    • 疲倦、乏力 (Fatigue, weakness)

    • 頭暈、眩暈 (Dizziness, lightheadedness)

    • 呼吸困難 (Dyspnea)，尤其在活動時

    • 胸悶、胸痛 (Chest discomfort/pain)

    • 運動耐受力下降 (Reduced exercise tolerance)

  • 嚴重併發症相關症狀：

    • 中風或全身性栓塞： 突發性單側肢體無力、失語、視野缺損等。

    • 心搏過速引起的心肌病變 (Tachycardia-induced cardiomyopathy)： 長期心室率過快導致左心室功能下降，出現心衰竭症狀。

    • 血行動力學不穩定： 低血壓、急性肺水腫、暈厥 (syncope)，尤其在心室率極快或合併其他心臟疾病時。

7. 診斷

  • 心電圖 (ECG)： 是診斷AF的黃金標準。

    • 12導程ECG： 若患者就醫時AF正在發作，可直接確診。

    • 動態心電圖 (Holter monitor)： 適用於陣發性AF或懷疑AF但常規ECG正常的患者，可記錄24-48小時甚至更長時間的心律。

    • 事件記錄器 (Event recorder) 或植入式心律監測器 (Implantable loop recorder, ILR)： 適用於發作頻率較低但症狀明顯的患者。

    • 穿戴式裝置： 如智能手錶、心率帶等，可初步篩檢，但確診仍需標準醫療級ECG。

  • AF的ECG特徵：

    • P波消失。

    • 出現不規則、形態多變的纖維顫動波 (f waves)，頻率通常 >300 bpm。

    • QRS波通常形態正常（除非合併束支傳導阻滯或差異性傳導 aberrant conduction）。

    • RR間期絕對不規則。

8. AF 患者的整體評估

一旦診斷AF，需進行全面評估以指導治療：
8.1. 血栓栓塞風險評估 (CHA₂DS₂-VASc score)
此評分系統用於評估非瓣膜性AF患者未來一年發生中風或全身性栓塞的風險。

  • C (Congestive heart failure/LV dysfunction): 1分

  • H (Hypertension): 1分

  • A₂ (Age ≥75 years): 2分

  • D (Diabetes mellitus): 1分

  • S₂ (Stroke/TIA/Thromboembolism history): 2分

  • V (Vascular disease - e.g., MI, PAD, aortic plaque): 1分

  • A (Age 65-74 years): 1分

  • Sc (Sex category - Female): 1分
    台灣指引建議：

  • 男性 CHA₂DS₂-VASc score ≥1分，女性 CHA₂DS₂-VASc score ≥2分，建議使用口服抗凝血劑 (OAC)。

  • （注意：2020 ESC 指引建議男性≥1分，女性≥2分即應考慮OAC；男性≥2分，女性≥3分則強烈建議OAC。台灣指引與此略有不同，但趨勢是更積極預防。）

8.2. 出血風險評估 (HAS-BLED score)
評估使用抗凝血劑治療時的出血風險，有助於識別和處理可逆的出血危險因子。

  • H (Hypertension - uncontrolled, SBP >160 mmHg): 1分

  • A (Abnormal renal/liver function - 1 point each): 1或2分

  • S (Stroke history): 1分

  • B (Bleeding history or predisposition): 1分

  • L (Labile INRs - for warfarin users): 1分

  • E (Elderly - age >65 years): 1分

  • D (Drugs/alcohol - 1 point each): 1或2分
    判讀： Score ≥3分表示出血風險較高，需謹慎監測並矯正可控風險因子，但高出血風險本身並非不使用抗凝血劑的絕對禁忌，因預防中風的效益通常大於出血風險。

8.3. AF 類型、持續時間與症狀嚴重度

  • 了解AF是陣發性、持續性還是永久性。

  • 評估AF發作頻率、持續時間。

  • 使用症狀量表 (如EHRA score) 評估症狀對生活的影響程度。

8.4. 心臟結構與功能評估

  • 心臟超音波 (Echocardiography)： 評估左心房大小、左心室射出分率 (LVEF)、瓣膜功能、是否有心臟結構異常或心臟內血栓。這是AF患者的標準檢查。

8.5. 潛在可逆性原因或共病症

  • 實驗室檢查： 甲狀腺功能 (TSH, free T4)、腎功能 (creatinine, eGFR)、肝功能、電解質、全血球計數 (CBC)。

  • 胸部X光： 評估心臟大小及肺部狀況。

  • 睡眠呼吸中止症篩檢： 若臨床懷疑。

9. 治療目標與策略 (ABC Pathway)

現代AF的治療強調整合照護，遵循 ABC (Atrial fibrillation Better Care) pathway：

  • A - Anticoagulation / Avoid stroke (預防中風)： 核心目標是預防AF相關的血栓栓塞事件。

  • B - Better symptom control (更好的症狀控制)： 透過速率控制或節律控制來改善患者症狀和生活品質。

  • C - Cardiovascular risk factor and Comorbidity management (心血管危險因子與共病症管理)： 積極控制高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸中止症等，以改善AF的長期預後並可能減少AF負擔。

10. 治療方法詳述

10.1. A - Anticoagulation / Avoid stroke (預防中風)

  • 決策依據： CHA₂DS₂-VASc score。

  • 瓣膜性AF (Valvular AF)： 通常指合併中度至重度二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換的AF。這些患者必須使用傳統抗凝血劑 Warfarin，DOACs 為禁忌。

  • 非瓣膜性AF (Non-valvular AF, NVAF)：

    • 10.1.1. 抗凝血劑選擇：

      • 維生素K拮抗劑 (Vitamin K antagonist, VKA)：

        • Warfarin： 需監測INR (目標範圍通常2.0-3.0)。優點是便宜、有解毒劑。缺點是藥物食物交互作用多、療效窗窄。

      • 直接口服抗凝血劑 (Direct Oral Anticoagulants, DOACs) / 非維生素K拮抗劑口服抗凝血劑 (Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulants, NOACs)：

        • 直接凝血酶抑制劑 (Direct thrombin inhibitor)： Dabigatran

        • Xa因子抑制劑 (Factor Xa inhibitors)： Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban

        • 優點： 無需常規監測INR、藥物食物交互作用較少、顱內出血風險較Warfarin低。

        • 缺點： 價格較高、部分藥物需依腎功能調整劑量、特定藥物有解毒劑但普及性不如Warfarin。

        • 台灣健保給付規範： DOACs在台灣的健保給付通常有條件限制，例如CHA₂DS₂-VASc score達到一定分數、特定年齡、或Warfarin治療效果不佳/有禁忌症等。醫師需熟悉最新給付規定。

        • 選擇考量： 患者腎功能、肝功能、出血風險、藥物依從性、藥物交互作用、個人偏好及健保給付。

    • 10.1.2. 左心耳封堵術 (Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO)：

      • 適用於具有高血栓風險 (CHA₂DS₂-VASc score ≥2) 且長期口服抗凝血劑有禁忌症 (如嚴重出血史) 或無法耐受的患者。

      • 透過心導管將封堵器置入左心耳，以阻止血栓形成和脫落。

10.2. B - Better symptom control (症狀控制)
目標是改善AF相關症狀，提高生活品質。主要有兩種策略：速率控制和節律控制。

  • 選擇策略的考量： 患者年齡、症狀嚴重度、AF類型 (陣發性/持續性)、心臟結構、共病症、患者意願。

  • 一般而言，對於老年、症狀輕微或無症狀、持續性AF時間較長的患者，傾向先採速率控制。對於年輕、症狀明顯、初發或陣發性AF、無明顯心臟結構異常的患者，可考慮節律控制。

  • 10.2.1. 速率控制 (Rate Control)：

    • 目標： 使休息時心室率 <80 bpm (有症狀者) 或 <110 bpm (無症狀且LVEF正常者，需密切追蹤)。運動時心室率也能得到適當控制。

    • 藥物選擇：

      • 乙型阻斷劑 (Beta-blockers)： 如 Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol。首選藥物，尤其適用於合併CAD或HF的患者。

      • 非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑 (Non-dihydropyridine Calcium Channel Blockers, non-DHP CCBs)： 如 Verapamil, Diltiazem。適用於LVEF正常的患者，避免用於HFrEF。

      • 毛地黃 (Digoxin)： 對於控制休息時心率有效，但運動時效果較差。常與BB或CCB併用，或用於HF患者。需注意腎功能及藥物濃度。

      • Amiodarone： 兼具速率和節律控制效果，但因其潛在的器官毒性 (甲狀腺、肺、肝、皮膚、眼睛)，通常不作為速率控制的一線長期用藥，除非其他藥物無效或有禁忌。

    • 房室結消融合併心律調節器植入 (AV node ablation and pacemaker implantation)：

      • 適用於藥物速率控制效果不佳或無法耐受，且不適合節律控制的症狀性AF患者。

      • 先消融房室結，造成完全房室傳導阻滯，再植入心律調節器以維持規律的心室搏動。

  • 10.2.2. 節律控制 (Rhythm Control)：

    • 目標： 恢復並維持正常的竇性節律 (Sinus rhythm)。

    • 適用對象： 症狀明顯且與AF相關、年輕患者、初發AF、速率控制後仍有症狀、懷疑心搏過速引起心肌病變、患者偏好。

    • 方法：

      • 電氣整流 (Electrical cardioversion)：

        • 同步直流電擊，快速有效恢復竇性節律。

        • 若AF持續 >48小時或持續時間不明，整流前需確保無左心房血栓 (經食道心臟超音波TEE確認，或已接受有效抗凝治療至少3週)。整流後需持續抗凝治療至少4週 (無論CHA₂DS₂-VASc score如何)，之後依CHA₂DS₂-VASc score決定是否長期抗凝。

      • 藥物整流 (Pharmacological cardioversion)：

        • 使用抗心律不整藥物 (Antiarrhythmic drugs, AADs) 嘗試恢復竇性節律。

        • 常用藥物：

          • Class Ic AADs (Flecainide, Propafenone)： 適用於無結構性心臟病 (包括CAD、明顯左心室肥厚、HFrEF) 的患者。"Pill-in-the-pocket" 策略可用於特定陣發性AF患者。

          • Class III AADs (Amiodarone, Dronedarone, Sotalol, Ibutilide, Dofetilide)：

            • Amiodarone： 效果最強，但副作用多，適用於有結構性心臟病的患者。

            • Dronedarone： 結構類似Amiodarone但無碘，副作用較少，但禁用于NYHA III-IV級或近期失代償性HF患者。

            • Sotalol： 兼具乙型阻斷劑效果，需注意QTc延長和腎功能。

        • AADs的選擇需根據患者是否有結構性心臟病、腎功能、肝功能、潛在副作用及藥物交互作用來決定。

      • 導管消融 (Catheter ablation)：

        • 透過心導管對觸發AF的異常放電灶 (主要是肺靜脈開口處) 進行電燒灼或冷凍消融，以隔離異常電訊號。

        • 適應症：

          • 症狀性陣發性AF，對至少一種AAD治療失敗或不耐受。

          • 症狀性持續性AF，AAD治療失敗或不耐受，或作為一線治療選擇 (尤其對於年輕、無重大結構心臟病患者)。

          • 特定情況下，如心搏過速引起的心肌病變。

        • 成功率因AF類型、心房大小、持續時間等因素而異。陣發性AF成功率較高。

        • 術後仍需依CHA₂DS₂-VASc score決定是否長期抗凝。

      • 外科手術消融 (Surgical ablation, Maze procedure)：

        • 通常在進行其他心臟手術 (如瓣膜置換、冠狀動脈繞道手術) 時同時施行。

        • 在心房製造多條線性消融徑路，阻斷AF的折返迴路。

10.3. C - Cardiovascular risk factor and Comorbidity management (心血管危險因子與共病症管理)

  • 積極控制高血壓 (目標 <130/80 mmHg)。

  • 良好控制糖尿病 (HbA1c <7% 或個體化目標)。

  • 體重管理，治療肥胖。

  • 篩檢和治療睡眠呼吸中止症。

  • 戒菸、限制飲酒。

  • 規律運動。

  • 處理甲狀腺功能異常等其他共病症。

  • 這些措施有助於減少AF的發生、復發，並改善整體心血管預後。

11. 台灣相關指引參考

  • 台灣心臟學會 (Taiwan Society of Cardiology, TSOC) 和 中華民國心律醫學會 (Taiwan Heart Rhythm Society, THRS) 會定期發布或更新AF的診療指引，這些指引通常會參考國際最新進展並結合台灣本土的臨床實踐和健保考量。

  • 例如，關於DOACs的使用時機和劑量調整，台灣的指引會有詳細建議。

  • 建議參考最新的本土指引以符合臨床實務需求。

以上是對心房顫動 (AF) 的詳細介紹。內容涵蓋了定義、流行病學、分類、病因、病生理、臨床表現、診斷、評估以及ABC治療策略的各個方面。

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