潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis, UC)

潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis, UC) 是發炎性腸道疾病 (Inflammatory Bowel Disease, IBD) 的兩大主角之一，也是醫師國家考試中的一個絕對重點。我們來系統性地把它拆解、擊破。

【重要聲明】
本內容僅為醫師國家考試的學術討論與教育模擬。嚴禁將此處的討論直接應用於真實病人的臨床決策。臨床工作請務必遵循貴院的標準作業流程與主治醫師的指導。

好的，我們開始。關於 Ulcerative Colitis，我會依序從定義、病生理、臨床表現、診斷、治療，一直到併發症為你做一個完整的整理。

1. 定義與流行病學 (Definition & Epidemiology)

  • 定義：UC 是一種原因不明的慢性、反覆發作的發炎性疾病，發炎反應主要侷限於大腸的黏膜層 (mucosa) 與黏膜下層 (submucosa)。

  • 特點：

    • 連續性 (Continuous)：發炎是從直腸 (rectum) 開始，連續性地往近端大腸延伸，中間不會有正常的腸段 (skip lesions)，這點是和克隆氏症 (Crohn's Disease) 的最大區別之一。

    • 範圍：根據侵犯範圍，可分為：

      1. 直腸炎 (Proctitis)：僅限於直腸。

      2. 左側結腸炎 (Left-sided colitis)：侵犯至脾彎曲 (splenic flexure)。

      3. 廣泛性結腸炎 (Extensive colitis/Pancolitis)：侵犯超過脾彎曲。

  • 流行病學：

    • 好發於年輕人，有兩個高峰期 (bimodal)：第一個高峰在 15-30 歲，第二個在 50-70 歲。

    • 在台灣，過去被認為是罕見疾病，但近年來發生率與盛行率顯著上升，這點要特別注意。

2. 病因與病生理機轉 (Etiology & Pathophysiology)

UC 的確切病因仍未明，但目前認為是多重因素交互作用的結果。你可以把它想像成一個「過度激動的腸道免疫系統」。

  • 遺傳易感性 (Genetic Susceptibility)：特定基因變異會增加罹病風險。

  • 環境觸發因子 (Environmental Triggers)：飲食、腸道菌叢失衡 (dysbiosis)、感染等都可能是誘發因子。

  • 免疫反應失調 (Dysregulated Immune Response)：這是核心。在 UC，主要是 Th2 細胞主導的免疫反應過度活化，導致細胞激素 (如 IL-5, IL-13) 大量分泌，攻擊自身的腸道黏膜細胞。

[臨床珍珠 (Clinical Pearl)]
病理學上，UC 的特徵是 Crypt abscesses (隱窩膿瘍) 和 Crypt distortion (隱窩結構變形)，且發炎反應不會超過黏膜下層。這也是和 Crohn's Disease 的 Transmural inflammation (全層發炎) 的關鍵區別。

3. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

UC 的症狀與發炎的範圍和嚴重度密切相關。

  • 腸道症狀 (Intestinal Manifestations)：

    • **[高頻考點]** 血便腹瀉 (Bloody diarrhea)：這是 UC 最經典、最核心的症狀。

    • 裡急後重 (Tenesmus)：由於直腸發炎，病人會一直有便意，但又解不乾淨。

    • 腹痛：通常是左下腹的絞痛，排便後可稍微緩解。

    • 發燒、體重減輕：在較嚴重的病人身上出現。

  • 腸道外表現 (Extraintestinal Manifestations, EIMs)：這在考試中非常重要，因為它體現了全身性發炎的本質。

    • 皮膚：結節性紅斑 (Erythema nodosum)、壞疽性膿皮症 (Pyoderma gangrenosum)。

    • 關節：周邊關節炎 (peripheral arthritis，常與腸道疾病活性相關)、僵直性脊椎炎 (Ankylosing spondylitis，與 HLA-B27 相關，與腸道疾病活性無關)。

    • 眼睛：葡萄膜炎 (Uveitis)、鞏膜外層炎 (Episcleritis)。

    • **[高頻考點]** 肝膽系統：原發性硬化性膽管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis, PSC)。PSC 和 UC 的關聯性極強，約 70% 的 PSC 病人合併有 UC。即使大腸切除後，PSC 仍會持續進展。

4. 診斷 (Diagnosis)

診斷 UC 需要結合臨床、內視鏡、病理學和實驗室檢查，並排除其他可能的原因。

  1. 實驗室檢查：

    • CBC：可能有貧血 (慢性失血或慢性發炎)、白血球/血小板上升。

    • 發炎指標：ESR、CRP 會上升。

    • 糞便鈣衛蛋白 (Fecal Calprotectin)：一個非常有用的非侵入性指標，能反映腸道發炎程度，可用於監測疾病活性。

    • 血清學：p-ANCA 在約 60-70% 的 UC 病人中為陽性 (相較之下，ASCA 在 Crohn's Disease 較常見)。但特異性不高，不能單獨用來診斷。

  2. 內視鏡檢查 (Endoscopy)：

    • 大腸鏡合併切片 (Colonoscopy with biopsy) 是診斷的黃金標準。

    • 典型內視鏡下所見：

      • 黏膜血管紋路消失 (Loss of vascular pattern)。

      • 黏膜呈顆粒狀 (Granularity)、脆弱易出血 (Friability)。

      • 可見糜爛 (Erosions)、潰瘍 (Ulcers)。

      • 偽瘜肉 (Pseudopolyps)：慢性發炎後黏膜再生形成的。

      • 連續性且對稱性的發炎。

  3. 影像學檢查：主要用於評估併發症，如腹部 X 光看是否有毒性巨結腸症 (Toxic megacolon)。

5. 嚴重程度評估 (Severity Assessment)

評估嚴重度對於決定治療策略至關重要。臨床上常用 Truelove and Witts criteria。

  • 輕度 (Mild)：每日腹瀉 < 4 次 (帶少量血)、無全身性症狀、發炎指標正常。

  • 中度 (Moderate)：介於輕度和重度之間。

  • 重度 (Severe)：每日腹瀉 ≥ 6 次 (帶明顯血)，且合併全身性症狀 (發燒 > 37.8°C、心搏 > 90/min、貧血 Hb < 10.5 g/dL、ESR > 30 mm/hr)。

6. 治療 (Treatment)

治療目標分為兩個階段：誘導緩解 (Induction of remission) 和 維持緩解 (Maintenance of remission)。治療策略依據疾病的嚴重度和範圍而定。

疾病嚴重度誘導緩解 (Induction)維持緩解 (Maintenance)
輕至中度5-ASA (Mesalamine)：<br>- 直腸炎：首選栓劑 (suppository)。<br>- 左側結腸炎：可選灌腸劑 (enema) 或口服+栓劑。<br>- 廣泛性結腸炎：口服 (oral) 5-ASA。<br><br>若 5-ASA 效果不佳，可加上口服類固醇 (Budesonide MMX 或 Prednisolone)。5-ASA (口服或局部)
中至重度全身性類固醇 (Systemic corticosteroids)：如 Prednisolone 口服或 Methylprednisolone 靜脈注射。<br><br>若對類固醇無效或依賴，需升階至：<br>- 生物製劑 (Biologics)：Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Golimumab), Anti-integrin (Vedolizumab)。<br>- 小分子藥物 (Small molecules)：JAK inhibitor (Tofacitinib, Upadacitinib)。免疫調節劑 (Immunomodulators)：Azathioprine, 6-MP。<br><br>生物製劑或小分子藥物。
猛爆性 (Fulminant)靜脈注射高劑量類固醇 (IV high-dose corticosteroids)。<br><br>若 3-5 天內無改善，需考慮 救援治療 (Rescue therapy)：Infliximab 或 Cyclosporine，或緊急手術。需長期使用高效藥物或考慮手術。

[台灣健保考量]
在台灣，生物製劑與小分子藥物的使用有健保給付規範，通常需要傳統治療（類固醇、免疫調節劑）失敗後才能申請，這是臨床上非常重要的考量點。

手術治療 (Surgery)：
全大腸直腸切除術 (Total proctocolectomy) 是可以 "治癒 (cure)" UC 腸道症狀的方式。

  • 適應症：藥物治療失敗、猛爆性結腸炎、毒性巨結腸症、大腸癌或高度分化不良 (high-grade dysplasia)。

  • 術式：最常見的是 IPAA (Ileal Pouch-Anal Anastomosis)。

7. 併發症與預後 (Complications & Prognosis)

  • 急性併發症：

    • 毒性巨結腸症 (Toxic megacolon)：**[高頻考點]** 臨床表現為嚴重腹脹、發燒、心悸，腹部 X 光可見大腸直徑 > 6 cm。這是外科急症！

    • 嚴重出血、腸穿孔。

  • 慢性併發症：

    • **[高頻考點]** 大腸癌 (Colorectal Cancer, CRC) 風險增加：風險與發炎範圍和病程長度相關。對於廣泛性結腸炎的病人，建議在診斷後 8-10 年開始，每 1-2 年進行一次大腸鏡篩檢 (surveillance colonoscopy)。

總結：UC vs. Crohn's Disease (考試必考比較)

特徵 (Feature)潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis)克隆氏症 (Crohn's Disease)
侵犯位置僅限大腸，從直腸開始連續性侵犯全消化道 (從口到肛門)，迴腸末端 (Terminal ileum) 最常見
發炎分布連續性 (Continuous)跳躍性 (Skip lesions)
發炎深度黏膜層 (Mucosal)全層 (Transmural)
內視鏡特徵偽瘜肉 (Pseudopolyps), 連續性發炎鵝口瘡樣潰瘍 (Aphthous ulcers), 卵石狀外觀 (Cobblestoning), 縱走潰瘍
主要症狀血便 (Bloody diarrhea)腹痛、腹瀉 (可帶血或不帶)、體重減輕
瘻管/狹窄罕見常見
病理特徵隱窩膿瘍 (Crypt abscesses)非乾酪性肉芽腫 (Non-caseating granulomas)
血清學p-ANCA (+)ASCA (+)
抽菸保護因子 (Protective)危險因子 (Risk factor)
手術全切除可治癒 (Curative)無法治癒 (Non-curative)，易復發

以上是關於 Ulcerative Colitis 的一個完整架構。

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