地中海型貧血 (Thalassemia)

地中海型貧血 (Thalassemia)是血液科非常核心且在台灣相當重要的疾病，無論是臨床實務或內專考試都佔有一席之地。

在我們開始之前，請務必記住：我們所有的討論內容僅供學術交流與考試準備之用，絕不能直接應用於真實的臨床病人照護。所有臨床決策都應基於對病人的親自評估、最新的醫療指引以及與主治醫師的討論。

現在，讓我們系統性地拆解 Thalassemia 這個主題。

海洋性貧血 (Thalassemia) 總覽

1. 定義與病生理學 (Definition & Pathophysiology)

海洋性貧血是一種遺傳性的血紅素病變 (Hemoglobinopathy)。其核心問題在於血紅素球蛋白鏈 (globin chain) 的合成量減少或完全缺失，導致血紅素的製造出現「量」的不足。

核心概念： 正常的成人血紅素 (HbA) 是由兩條 α-globin chain 和兩條 β-globin chain 組成 (α2β2)。Thalassemia 的問題是其中一種或多種 globin chain 的產量不夠，造成鏈的不平衡 (imbalance)。

病生理機轉：

無效的紅血球生成 (Ineffective erythropoiesis): 在骨髓中，未配對的過量 globin chain 會沉積在紅血球母細胞內，形成包涵體 (inclusion bodies)，這會導致細胞膜損傷，使大量紅血球母細胞在成熟前就凋亡，無法順利進入周邊血液。

溶血 (Hemolysis): 少數能成熟並進入循環的紅血球，其細胞膜也因含有包涵體而變得脆弱，容易在脾臟被破壞，導致血管外溶血，縮短紅血球壽命。

與鐮刀型貧血的區別：

Thalassemia: 量的問題 (globin chain 製造不足)。

Sickle Cell Anemia: 質的問題 (globin chain 結構異常)。

2. 流行病學 (Epidemiology)

全球主要分佈於地中海地區、中東、東南亞，形成所謂的「地中海貧血帶 (Thalassemia belt)」。

台灣本土數據： 台灣是好發地區之一。根據統計，台灣約有 6% 的人口為海洋性貧血帶因者，其中以甲型 (α-thalassemia) 較乙型 (β-thalassemia) 常見。這是產前篩檢非常重要的一環。

3. 主要分類 (Major Classification)

主要根據受影響的 globin chain 來分類：

甲型海洋性貧血 (α-Thalassemia): α-globin chain 合成障礙。α-globin 由 4 個基因位點控制 (αα/αα)。

乙型海洋性貧血 (β-Thalassemia): β-globin chain 合成障礙。β-globin 由 2 個基因位點控制 (β/β)。

4. 甲型海洋性貧血 (α-Thalassemia)

α-globin 基因位於第 16 對染色體，共有 4 個等位基因。臨床表現取決於缺失的基因數目。

基因型 (Genotype)	缺失基因數	臨床表現 (Phenotype)	說明
αα/α-	1	靜默攜帶者 (Silent Carrier)	無症狀，血液學檢查幾乎正常。
α-/α- 或 αα/--	2	輕型 (α-Thalassemia Trait)	輕微小球性貧血，通常無症狀。[高頻考點] 這是最常需要和缺鐵性貧血鑑別的類型。
α-/--	3	血紅素H病 (Hemoglobin H Disease)	中重度小球性溶血性貧血、肝脾腫大、黃疸。過量的 β-chain 會形成 β4 四聚體 (HbH)。
--/--	4	胎兒水腫 (Hydrops Fetalis)	最嚴重型。胎兒時期完全無法合成 α-chain，過量的 γ-chain 形成 γ4 四聚體 (Hb Bart's)，無法攜帶氧氣，導致胎死腹中或出生後立即死亡。

5. 乙型海洋性貧血 (β-Thalassemia)

β-globin 基因位於第 11 對染色體，共有 2 個等位基因。突變類型多樣，主要分為 β⁰ (完全不產生) 和 β⁺ (少量產生)。

基因型 (Genotype)	臨床表現 (Phenotype)	說明
β/β⁺ 或 β/β⁰	輕型 (β-Thalassemia Minor/Trait)	輕微小球性貧血，無症狀或輕微症狀。[考試重點] 電泳可見 HbA2 > 3.5% 是診斷關鍵。
β⁺/β⁺, β⁺/β⁰	中型 (Thalassemia Intermedia)	症狀介於輕型與重型之間，不完全依賴輸血。
β⁰/β⁰	重型 (β-Thalassemia Major / Cooley's Anemia)	出生後 6 個月左右開始出現嚴重貧血 (因 HbF 轉換為 HbA)。需終身輸血。臨床可見肝脾腫大、生長遲緩、骨骼變形 (chipmunk facies)。

6. 診斷流程 (Diagnostic Approach)

這部分是臨床和考試的重點。

初步懷疑 (Initial Suspicion):

CBC/DC: 看到 小球性貧血 (MCV < 80 fL) 是第一步。

[臨床珍珠 (Clinical Pearl)]：Thalassemia 的一個經典特徵是 RBC 數量正常或偏高，這與缺鐵性貧血 (IDA) 的 RBC 數量通常下降不同。

Mentzer Index = MCV / RBC count

< 13: 較可能是 Thalassemia Trait。

> 13: 較可能是 IDA。

這是一個好用的鑑別工具，但非絕對。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis):

首要鑑別：缺鐵性貧血 (Iron Deficiency Anemia, IDA)。

方法： 抽血檢查 Iron profile (Ferritin, Iron, TIBC)。

Thalassemia: Iron profile 通常正常或升高。

IDA: Ferritin 下降，Iron 下降，TIBC 升高。

[高頻考點] Thalassemia Trait vs. IDA 比較表

特徵	Thalassemia Trait	Iron Deficiency Anemia (IDA)
MCV	↓↓ (非常低)	↓
RBC	正常或 ↑	↓
RDW	正常	↑ (紅血球大小不一)
Mentzer Index	< 13	> 13
Iron Profile	正常或 ↑	Ferritin ↓, Iron ↓, TIBC ↑
Hb Electrophoresis	β-trait: HbA2 ↑; α-trait: 正常	正常

確立診斷 (Confirmation):

血紅素電泳 (Hemoglobin Electrophoresis):

β-Thalassemia Trait: HbA2 > 3.5% 是診斷標記。HbF 可能輕微上升。

β-Thalassemia Major: HbF 顯著升高 (可達 90% 以上)，幾乎沒有 HbA。

α-Thalassemia Trait: 電泳通常正常，因為 α 和 β chain 比例仍相對平衡。

HbH Disease: 電泳可見 HbH。

基因檢測 (DNA Analysis):

診斷 α-Thalassemia 的黃金標準。

用於確認 β-Thalassemia 的複雜突變。

產前診斷和遺傳諮詢的必要工具。

7. 治療 (Treatment)

治療策略因嚴重程度而異。

輕型 (Trait):

通常不需治療。

最重要的是遺傳諮詢，避免與另一位帶因者生育重型海洋性貧血的下一代。

避免誤當作缺鐵性貧血而給予不必要的鐵劑補充。

重型 (Major) / 部分中型 (Intermedia):

定期輸血 (Regular Blood Transfusions):

治療的基石，用以矯正貧血、抑制無效造血。

目標：維持輸血前 Hb 在 9.0-10.5 g/dL。

排鐵治療 (Iron Chelation Therapy):

[考試重點] 長期輸血會導致毀滅性的鐵質沉積 (Iron Overload)，影響心臟、肝臟、內分泌器官。因此排鐵治療與輸血同等重要。

藥物選擇 (依台灣健保規範與臨床習慣):

Deferoxamine (Desferal®): 需長時間皮下或靜脈注射，順從性差。

Deferasirox (Exjade®, Asunra®): 口服，目前為主流一線用藥。主要副作用為腸胃不適、皮疹、肝腎功能影響。

Deferiprone (Ferriprox®): 口服，對心臟沉積鐵質的移除效果佳。主要副作用為顆粒性白血球缺乏 (agranulocytosis)，需密切監測。

脾臟切除 (Splenectomy):

適應症：出現顯著的脾臟機能亢進 (Hypersplenism)，導致輸血需求量大增、或有症狀的脾腫大。

造血幹細胞移植 (HSCT):

目前唯一能根治的方法。

適用於有組織配對相合捐贈者 (HLA-matched donor) 的年輕重型患者。

新興療法:

Luspatercept: 一種紅血球成熟劑 (erythroid maturation agent)，可改善無效造血，已在國外核准用於 β-Thalassemia，能減少輸血需求。

好了，以上是關於海洋性貧血的一個全面性整理，涵蓋了從病生理、診斷到治療的各個層面，並特別標示了考試的重點。

醫師國考First Aid