肺結核 (Pulmonary Tuberculosis, PTB)
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肺結核 (Pulmonary Tuberculosis, PTB)
1. 定義與病原學
定義： 肺結核是由結核分枝桿菌複合群 (Mycobacterium tuberculosis complex, MTBC) 主要侵犯肺部引起的慢性傳染性疾病。MTBC 主要包括M. tuberculosis (人類結核病最主要的病原體)、M. bovis (牛型分枝桿菌，可經由未消毒的乳製品傳染給人)、M. africanum 等。特性： 結核菌為好氧、抗酸性染色陽性的桿菌，生長緩慢。
2. 流行病學
全球概況： 根據世界衛生組織 (WHO) 統計，結核病仍是全球主要的傳染病死因之一。每年約有1000萬新發個案，約150萬人死亡。抗藥性結核病 (尤其是多重抗藥性結核病 MDR-TB) 是全球公共衛生的重大威脅。台灣現況： 台灣的結核病發生率與死亡率雖逐年下降，但仍高於部分已開發國家。根據台灣衛生福利部疾病管制署 (Taiwan CDC) 的資料，近年每年新案數約7,000-8,000例。老年人、糖尿病患者、免疫功能低下者（如HIV感染者、接受免疫抑制劑治療者）是高風險族群。高風險族群： HIV感染者 近期結核菌感染者 (過去2年內) 有纖維化病灶且未經適當治療者 糖尿病控制不良者 慢性腎衰竭，尤其需血液透析者 矽肺症 (Silicosis) 營養不良，體重過輕 (BMI < 18.5) 長期使用免疫抑制劑者 (如 TNF-α 拮抗劑、高劑量類固醇) 器官移植者 胃切除或空腸迴腸繞道手術者 頭頸癌、血液惡性腫瘤患者 居住於擁擠環境者 (如監獄、安養機構) 醫護人員
3. 傳染途徑與病理生理機轉
傳染途徑： 主要經由飛沫傳染 (droplet nuclei) 。開放性肺結核病人咳嗽、打噴嚏、說話時，將帶有結核菌的飛沫核懸浮於空氣中，被他人吸入後造成感染。初次感染 (Primary TB) 與潛伏結核感染 (Latent TB Infection, LTBI)： 吸入結核菌後，大部分人 (約90%) 的免疫系統能有效控制感染，細菌處於休眠狀態，不具傳染力，稱為 潛伏結核感染 (LTBI) 。這些人沒有臨床症狀，胸部X光可能正常或僅有鈣化點 (如 Ghon focus 或 Ranke complex)。少部分人 (約5-10%)，特別是免疫力較差者 (如嬰幼兒、HIV感染者)，在初次感染後數週至數月內即發病，稱為 初染型結核病 (Primary Progressive TB) 。
再活化結核 (Reactivation TB)： LTBI者中，約5-10%的人在一生中可能因免疫力下降 (如老化、疾病、使用免疫抑制劑) 而使潛伏的結核菌再度活化，發展為活動性結核病，此為 再活化型結核病 (Post-primary TB 或 Reactivation TB) ，是成人肺結核最常見的形式。再次暴露於結核菌也可能導致再次感染發病。
免疫反應與肉芽腫形成： 結核菌進入肺泡後被巨噬細胞吞噬，但常能在細胞內存活繁殖。 約2-8週後，宿主產生 細胞媒介性免疫反應 (Cell-mediated immunity) ，主要由 T淋巴球 (特別是 CD4+ T細胞) 活化巨噬細胞，釋放細胞激素 (如 IFN-γ, TNF-α)，形成肉芽腫 (granuloma) 。肉芽腫的中央常發生 乾酪樣壞死 (caseous necrosis) 。肉芽腫能限制結核菌擴散，但也可能成為日後再活化的病灶。
4. 臨床表現
常見症狀 (通常為慢性、漸進性)： 咳嗽： 最常見症狀，初期可能乾咳，後轉為有痰，持續超過2-3週。咳血 (Hemoptysis)： 從痰中帶血絲到大量咳血都可能。發燒： 常見午後低熱。夜間盜汗 (Night sweats)。 體重減輕、食慾不振、疲倦。 胸痛 (通常為肋膜性疼痛，深呼吸或咳嗽時加劇)。 呼吸困難 (晚期或大範圍病灶)。
老年人或免疫低下者： 症狀可能不典型或不明顯。肺外結核 (Extrapulmonary TB, EPTB)： 結核菌可經血行或淋巴播散至肺外器官，約佔所有結核病例的15-20%。常見部位包括：淋巴結 (最常見的EPTB)、肋膜、骨骼關節、中樞神經系統 (結核性腦膜炎)、泌尿生殖系統、消化系統、粟粒狀結核 (Miliary TB，全身播散性)。
5. 診斷方法
微生物學檢查 (黃金標準)： 痰液抗酸菌抹片 (Acid-Fast Smear, AFS)： 快速、便宜，但敏感度不高 (約50-70%)，需痰中菌量達 5,000-10,000隻/mL 才易檢出。陽性結果可高度懷疑結核病。需至少收集三套痰液 (清晨第一口痰為佳)。結核菌培養 (TB Culture)： 最敏感且特異的方法，可檢出痰中少量細菌 (10-100隻/mL)。需時較長 (固態培養基約4-8週，液態培養基約1-3週)。培養陽性後可進行菌種鑑定及藥物敏感性試驗 (Drug Susceptibility Testing, DST)。核酸增幅試驗 (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT)： 如 Xpert MTB/RIF Assay，可快速 (數小時內) 檢測結核菌DNA並同時檢測對 Rifampicin 的抗藥性。敏感度高於抹片，特異性亦高。台灣CDC建議用於：高度懷疑結核病個案 (尤其抹片陰性者)。 具Rifampicin抗藥風險者。 HIV感染者。 兒童個案。
檢體來源： 除了自咳痰，亦可使用誘導痰 (induced sputum)、支氣管鏡檢體 (如BALF、brushing、biopsy)、胃液 (兒童或無法咳痰者)、組織切片等。
影像學檢查： 胸部X光 (Chest X-ray, CXR)： 再活化型結核 (最常見)： 好發於肺尖 (apical) 或上肺葉之後部 (posterior segment) ，或下肺葉之上部 (superior segment)。典型表現為浸潤 (infiltrate)、空洞形成 (cavitation)、纖維化、鈣化。初染型結核： 可見肺門或縱膈腔淋巴結腫大，中下肺葉浸潤 (Ghon focus)，或合併肋膜積液。Ghon focus 加上同側肺門淋巴結腫大稱為 Ghon complex，鈣化後稱為 Ranke complex。非典型表現： 老年人、糖尿病、HIV感染者可能出現下肺葉浸潤、無空洞或粟粒狀散佈。
胸部電腦斷層 (Chest CT)： 比CXR更敏感，能更清楚顯示微小病灶、空洞、支氣管擴張、淋巴結腫大等。常用於CXR陰性但高度懷疑、鑑別診斷困難、評估病灶範圍或併發症時。
潛伏結核感染 (LTBI) 的檢測 (不適用於診斷活動性結核病)： 結核菌素皮膚試驗 (Tuberculin Skin Test, TST；亦稱 Mantoux test 或 PPD test)： 皮內注射純化蛋白衍生物 (PPD)，48-72小時後判讀硬結 (induration) 大小。 判讀標準因人而異 (依風險高低，一般>10mm為陽性；HIV感染者或密切接觸者>5mm即為陽性)。 偽陽性： 卡介苗 (BCG)接種、非結核分枝桿菌 (NTM) 感染。偽陰性： 免疫功能低下 (如HIV、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑)、嚴重結核病、近期病毒感染、年齡過小或過老。
丙型干擾素釋放試驗 (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA)： 偵測血液中T細胞對結核菌特異性抗原 (ESAT-6, CFP-10) 的IFN-γ反應。 不受卡介苗接種影響，特異性較高。 台灣常用 QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) 或 T-SPOT.TB。 偽陰性情況與TST類似。
TST與IGRA的選擇： 依據台灣指引，兩者皆可使用，但IGRA在曾接種卡介苗者中特異性較佳。
其他輔助檢查： 組織病理學檢查：肉芽腫性炎症伴乾酪樣壞死是典型特徵，但非絕對特異。 腺苷脫氨酶 (Adenosine Deaminase, ADA)：在結核性肋膜積液或腦脊髓液中可能升高，但非特異性。
6. 診斷標準
活動性肺結核： 確診病例 (Bacteriologically confirmed TB)： 檢體（如痰、支氣管沖洗液、組織）經抗酸菌抹片陽性、結核菌培養陽性或NAAT陽性。臨床診斷病例 (Clinically diagnosed TB)： 微生物學證據陰性或未執行，但醫師根據臨床症狀、胸部X光異常（符合結核病表現）、對結核藥物治療有效等綜合判斷為結核病。
潛伏結核感染 (LTBI)： TST或IGRA陽性，且無活動性結核病的臨床、影像學或微生物學證據。
7. 鑑別診斷
細菌性肺炎 (尤其非典型肺炎) 肺黴菌感染 (如麴菌病 Aspergillosis, 隱球菌病 Cryptococcosis) 肺癌 (Lung cancer) 非結核分枝桿菌 (Nontuberculous mycobacteria, NTM) 肺病 支氣管擴張症 (Bronchiectasis) 肺膿瘍 (Lung abscess) 自體免疫疾病相關肺病 (如血管炎)
8. 治療原則與方案 (主要依據台灣結核病診治指引)
活動性肺結核治療： 治療目標： 治癒病人、預防死亡、預防復發、減少傳播。標準短程化學治療 (Standard Short-Course Chemotherapy)： 起始期 (Initial phase / Intensive phase)：2個月 藥物組合： Isoniazid (H) + Rifampicin (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E) (簡稱 HRZE)每日口服。
持續期 (Continuation phase)：4個月 藥物組合： Isoniazid (H) + Rifampicin (R) (簡稱 HR)每日口服。
總療程至少6個月。 若起始期結束時痰培養仍陽性，或有廣泛空洞性病灶，持續期可能需延長至7個月 (總療程9個月)。
常用一線抗結核藥物： | 藥物 | 縮寫 | 每日劑量 (成人) | 主要副作用 | 注意事項 | |---------------|------|------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Isoniazid | H | 5 mg/kg (max 300mg) | 肝毒性 (ALT↑)、周邊神經炎 (peripheral neuropathy)、皮疹、腸胃不適 | 併用維生素B6 (Pyridoxine) 25-50mg/day 可預防周邊神經炎 (尤其孕婦、營養不良、糖尿病、腎衰竭、HIV、酗酒者)。注意藥物交互作用 (如phenytoin)。 || Rifampicin | R | 10 mg/kg (max 600mg) | 肝毒性 (膽汁鬱積型)、皮疹、腸胃不適、流感樣症候群、血小板減少、橘紅色尿液/汗液/淚液 (正常現象) | 強效肝酶誘導劑 (CYP450 inducer)，會降低多種藥物濃度 (如口服避孕藥、抗凝血劑、抗病毒藥物等)，需調整劑量。 || Pyrazinamide | Z | 20-25 mg/kg | 肝毒性、高尿酸血症 (hyperuricemia)、關節痛、腸胃不適、皮疹 | 腎功能不全需調整劑量。痛風發作時可能需停藥或治療。 || Ethambutol | E | 15-20 mg/kg |視神經炎 (optic neuritis) (劑量相關，症狀：視力模糊、辨色力下降-尤其是紅綠色)、皮疹、高尿酸血症、周邊神經病變 | 治療前及治療中應監測視力及辨色力。腎功能不全需調整劑量。 || Streptomycin | S | 15 mg/kg (IM/IV) | 耳毒性 (聽力受損、前庭功能障礙)、腎毒性、注射部位疼痛 | 現較少作為常規一線藥物，主要用於特定抗藥性組合或無法口服者。需監測聽力及腎功能。孕婦禁用。 | 治療監測與副作用處理： 基線評估： 肝功能 (AST/ALT, Bilirubin)、腎功能 (BUN, Cr)、全血球計數 (CBC)、尿酸、視力/辨色力 (若用E)。定期追蹤： 每月追蹤肝功能 (尤其前2個月)。若出現症狀或肝指數異常 (ALT > 正常上限3倍伴有症狀，或 > 正常上限5倍無症狀)，需考慮停藥或調整方案。痰液追蹤： 治療滿2個月、5個月及療程結束時追蹤痰抹片與培養，評估治療反應。
特殊族群治療考量： 孕婦： HRZE均可使用。Streptomycin禁用 (對胎兒耳毒性)。建議常規補充維生素B6。哺乳： 抗結核藥物會分泌至乳汁，但濃度低，一般認為哺乳安全，嬰兒無需額外預防。肝功能不全： 嚴重肝病者避免使用Pyrazinamide。需密切監測肝功能，選擇肝毒性較低的組合 (如 2HREs/7HR, 2SHE/10HE)。腎功能不全： Isoniazid, Rifampicin 通常不需調整。Pyrazinamide, Ethambutol 需依腎功能調整劑量或給藥頻率。Streptomycin 避免使用。HIV感染者： 治療原則與非HIV者相似，但需注意Rifampicin與抗反轉錄病毒藥物 (ART) 的交互作用 (Rifabutin替代Rifampicin是選項之一)。療程可能需延長。應同時治療HIV。
潛伏結核感染 (LTBI) 治療 (又稱結核病預防性治療)： 治療對象 (依台灣CDC指引)： 活動性結核病個案之密切接觸者 (尤其5歲以下兒童、免疫不全者)。 TST或IGRA新近轉陽者。 即將使用TNF-α拮抗劑等生物製劑或長期高劑量類固醇者，經篩檢為LTBI者。 HIV感染者合併LTBI。 其他高風險族群 (如洗腎、矽肺症患者合併LTBI)。
常用治療方案 (台灣指引建議)： 3HP： Isoniazid (H) + Rifapentine (P) 每週一次，共12週 (3個月)。為目前優先建議方案之一。4R： Rifampicin (R) 每日一次，共4個月。3HR： Isoniazid (H) + Rifampicin (R) 每日一次，共3個月。9H： Isoniazid (H) 每日一次，共9個月 (傳統方案，現較少優先推薦)。選擇方案需考量病人狀況、藥物耐受性、潛在交互作用等。
抗藥性結核病 (Drug-Resistant TB)： 定義： 單一抗藥性 (Monoresistance)： 對一種一線抗結核藥物產生抗藥性。多重抗藥性 (Polydrug resistance)： 對一種以上一線抗結核藥物 (非同時對Isoniazid和Rifampicin) 產生抗藥性。多重抗藥性結核病 (Multidrug-Resistant TB, MDR-TB)： 至少同時對 Isoniazid (H) 和 Rifampicin (R) 產生抗藥性。 前廣泛抗藥性結核病 (Pre-Extensively Drug-Resistant TB, Pre-XDR-TB)： MDR-TB 且對任一種 Fluoroquinolone 產生抗藥性。廣泛抗藥性結核病 (Extensively Drug-Resistant TB, XDR-TB)： MDR-TB 且對任一種 Fluoroquinolone以及 至少一種 B組二線注射藥物 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin) 或 Bedaquiline/Linezolid 產生抗藥性 (WHO 2021年更新定義)。
治療原則： 需由具經驗的醫師治療。 根據藥物敏感性試驗 (DST) 結果選擇藥物。 使用至少4-5種有效藥物，包括核心二線藥物。 療程更長 (MDR-TB通常18-24個月或更久)。 副作用更多，需嚴密監測。 台灣有MDR-TB治療團隊及指定醫療院所。 常用二線藥物： Fluoroquinolones (Levofloxacin, Moxifloxacin), Bedaquiline, Linezolid, Clofazimine, Cycloserine, Ethionamide, Amikacin/Streptomycin, PAS等。
9. 預後
藥物敏感型肺結核，若能規律完成治療，治癒率可達95%以上。 影響預後的因素：是否早期診斷、是否規律服藥、有無抗藥性、病人年齡、免疫狀態、共病症 (如糖尿病、HIV)、病灶範圍嚴重程度。 MDR-TB及XDR-TB的治療成功率較低，死亡率較高。
10. 預防與控制
卡介苗 (Bacille Calmette-Guérin, BCG) Vaccine： 活性減毒疫苗 ( M. bovis )。台灣現行政策為新生兒出生24小時後或5-8個月大時接種。 主要可預防嬰幼兒發生嚴重的結核性腦膜炎和粟粒狀結核病。 對成人肺結核的保護力有限且不持久。
感染控制措施： 早期診斷，早期治療： 是最重要的控制策略。個案管理： 確保病人完成治療 (DOTS)。呼吸道隔離： 疑似或確診的傳染性肺結核病人 (尤其痰抹片陽性者) 應安置於負壓隔離病房，佩戴外科口罩。醫護人員進入需佩戴N95口罩。環境控制： 維持室內良好通風，紫外線消毒。咳嗽禮節。
接觸者調查與管理 (Contact Tracing)： 針對傳染性肺結核個案的密切接觸者進行篩檢 (胸部X光、LTBI檢測)。 若篩檢為LTBI，給予潛伏結核感染治療。 若篩檢為活動性結核病，給予標準治療。
通報： 結核病為法定傳染病，醫師診斷後需於規定期限內通報衛生主管機關 (台灣為24小時內通報疑似病例，7日內完成傳染病個案報告單)。
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