紅血球增多症 (Polycythemia)

紅血球增多症 (Polycythemia)是一個在醫師國家考試中相當重要的主題，因为它橫跨了血液學、腫瘤學，並且鑑別診斷會觸及心臟、肺臟、腎臟等多個次專科。

在我們開始之前，請務必記住：我們所有的討論皆為學術與考試準備之用，絕不可直接應用於真實的臨床病人照護。所有臨床決策都應基於對病人的親自評估、最新的臨床指引以及與主治醫師的討論。

好的，我們開始。當我們說 Polycythemia，直觀上是指血液中紅血球的數量過多。更精確地說，它指的是紅血球總質量 (red cell mass, RCM) 的增加。在臨床實務上，我們通常用血比容 (Hematocrit, Hct) 或血紅素 (Hemoglobin, Hb) 的升高來作為初步判斷的指標。

根據台灣的檢驗參考值，一般定義為：

  • 男性： Hb > 16.5 g/dL 或 Hct > 49%

  • 女性： Hb > 16.0 g/dL 或 Hct > 48%
    (注意：這些數值與 WHO 2016 的診斷標準略有不同，我們稍後會談到)

理解 Polycythemia 的關鍵，在於將其正確分類。這也是考試最喜歡切入的點。

我們可以將其分為三大類：

  1. 相對性紅血球增多症 (Relative Polycythemia): 紅血球總質量 (RCM) 其實是正常的，只是因為血漿容積 (plasma volume) 減少，導致血液濃縮，看起來 Hct 升高。

  2. 絕對性紅血球增多症 (Absolute Polycythemia): 這是真正的 RCM 增加。這又可以再細分為兩類：

    • 原發性 (Primary): 源自於骨髓造血幹細胞本身的內在缺陷，導致其不受正常調控地過度增生。

    • 次發性 (Secondary): 骨髓是正常的，但因為體內紅血球生成素 (Erythropoietin, EPO) 濃度異常升高，刺激骨髓製造過多的紅血球。

現在，我們來逐一擊破。

## 1. 原發性紅血球增多症 (Primary Polycythemia)

這類疾病中最重要、也最經典的代表，就是 真性紅血球增多症 (Polycythemia Vera, PV)。

**[高頻考點]** PV 是一種骨髓增生性腫瘤 (Myeloproliferative Neoplasm, MPN)，與慢性骨髓性白血病 (CML)、原發性血小板增多症 (ET)、原發性骨髓纖維化 (PMF) 屬於同一家族。

病生理機轉 (Pathophysiology)

  • 超過 95% 的 PV 病人可以檢測到 JAK2 V617F 基因突變。另外 2-3% 的病人則有 JAK2 exon 12 的突變。

  • JAK2 (Janus kinase 2) 是 EPO 受體下游一個重要的訊號傳遞蛋白。當 EPO 與其受體結合後，會活化 JAK2，進而啟動一連串訊號，促進紅血球系細胞的增生與分化。

  • **[臨床珍珠(Clinical Pearl)]** JAK2 V617F 突變就像是把這個訊號的「油門」卡住了，即使在沒有 EPO 或 EPO 濃度很低的情況下，JAK2 仍然持續活化，導致造血幹細胞不受控制地瘋狂增生，尤以紅血球系為主，但通常也會伴隨白血球和血小板的增加 (三系皆可能增生)。

臨床表現 (Clinical Manifestations)

  • 血管性併發症： 這是 PV 最主要也最致命的表現。

    • 血栓 (Thrombosis): 動脈或靜脈血栓都可能發生，例如：腦中風、心肌梗塞、深層靜脈栓塞 (DVT)、肺栓塞 (PE)。**[考試重點]** 特別要注意不尋常位置的血栓，如：Budd-Chiari syndrome (肝靜脈栓塞)、門靜脈栓塞。

  • 高黏稠度症狀 (Hyperviscosity symptoms): 頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊。

  • 脾臟腫大 (Splenomegaly): 非常常見，因髓外造血 (extramedullary hematopoiesis) 所致。

  • 特異性症狀：

    • **[高頻考點]** 水因性搔癢 (Aquagenic pruritus): 接觸水（特別是熱水）後引發的嚴重皮膚搔癢，被認為與肥大細胞 (mast cell) 釋放組織胺有關。

    • 紅痛症 (Erythromelalgia): 手掌或腳掌出現燒灼般的疼痛、發紅、腫脹，使用 Aspirin 後可顯著緩解。

  • 其他： 臉色潮紅 (plethora)、高血壓、痛風 (因細胞快速轉換導致尿酸升高)。

診斷 (Diagnosis)

診斷 PV 必須依賴 WHO 2016 診斷標準，這非常重要，請務必記熟。

需要同時滿足 3 個主要標準 (Major criteria)，或 前 2 個主要標準 + 1 個次要標準 (Minor criterion)。

標準類別內容 -
主要標準 (Major)1. 血紅素 (Hb) > 16.5 g/dL 或 血比容 (Hct) > 49% (男性)；Hb > 16.0 g/dL 或 Hct > 48% (女性)，或紅血球總質量 (RCM) > 正常值上限的 25%。
2. 骨髓切片 (Bone marrow biopsy) 顯示與年齡相符的過度增生 (hypercellularity)，以紅血球、巨核細胞、顆粒球三系增生 (trilineage growth) 為主。
3. 檢測到 JAK2 V617F 或 JAK2 exon 12 突變。
次要標準 (Minor)1. 血清 EPO 濃度低於正常參考值下限。

治療 (Treatment)

治療目標是降低血栓風險並緩解症狀。

  1. 放血 (Phlebotomy): 所有病人都需要。目標是將 Hct 維持在 < 45%。這是最基本也最重要的治療。

  2. 低劑量阿斯匹靈 (Low-dose Aspirin): 除非有禁忌症，所有 PV 病人都應使用，以降低血栓風險。

  3. 細胞減量治療 (Cytoreductive therapy): 用於高風險病人。

    • 高風險定義： 年齡 > 60 歲 或 有血栓病史。

    • 第一線藥物：

      • Hydroxyurea (HU): 最常使用的口服化療藥。

      • Pegylated Interferon Alfa: 對於年輕 (<60歲) 或想懷孕的女性是很好的選擇。

    • 第二線藥物：

      • Ruxolitinib (Jakavi®，佳可維): 這是一種 JAK1/JAK2 抑制劑。適用於對 HU 耐受不良或無效的病人。**[臨床珍珠(Clinical Pearl)] 在台灣健保給付下，需符合特定條件（如對HU治療反應不佳且有顯著脾腫大等）。

## 2. 次發性紅血球增多症 (Secondary Polycythemia)

這是指 EPO 升高所引起的紅血球增生。我們可以根據 EPO 升高是否「合乎生理」來區分。

A. 生理代償性升高 (Appropriate increase in EPO)

身體偵測到組織缺氧 (hypoxia)，因此分泌更多 EPO 來增加紅血球以攜帶更多氧氣。

  • 常見原因：

    • 慢性肺病： COPD、間質性肺病。

    • 心臟疾病： 發紺性心臟病 (cyanotic heart disease)、右向左分流 (right-to-left shunt)。

    • 高海拔地區居民。

    • 睡眠呼吸中止症 (Sleep apnea)。

    • 一氧化碳中毒 (吸菸者)。

    • 高氧親和力血紅素病變 (High oxygen-affinity hemoglobinopathy): 一種罕見的遺傳疾病。

B. 病理性不當升高 (Inappropriate increase in EPO)

身體本身沒有缺氧，但因某些疾病導致 EPO 不正常地大量分泌。

  • 常見原因：

    • 分泌 EPO 的腫瘤：

      • **[考試重點]** 腎細胞癌 (Renal cell carcinoma, RCC) 是最常見的原因。

      • 肝細胞癌 (Hepatocellular carcinoma, HCC)。

      • 小腦血管母細胞瘤 (Cerebellar hemangioblastoma)。

      • 子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。

    • 腎臟疾病： 腎動脈狹窄、腎臟移植後、多囊腎。

## 3. 相對性紅血球增多症 (Relative Polycythemia)

也稱為 Gaisböck's syndrome 或壓力性紅血球增多症 (stress polycythemia)。

  • 原因： 脫水、燒傷、或利尿劑使用等導致血漿容積減少。

  • 特點： 紅血球總質量 (RCM) 是正常的。通常是輕微的 Hct 升高，病人沒有脾腫大，EPO 正常，JAK2 陰性。

## 鑑別診斷流程與總結

面對一位 Hct 升高的病人，你的思考流程應該是這樣的：

  1. 確認是否為真性升高： 排除脫水等相對性因素。

  2. 檢測 JAK2 V617F 基因突變：

    • 陽性： 強烈懷疑 PV，接著安排骨髓切片與檢測 EPO 濃度來確立診斷。

  3. 若 JAK2 陰性，則檢測血清 EPO 濃度：

    • EPO 偏低或正常偏低： 仍然要懷疑 PV (可能是 JAK2 exon 12 突變或其他罕見突變)，應進行骨髓切片。

    • EPO 升高： 提示為 次發性紅血球增多症。下一步就是找出 EPO 升高的原因。

      • 評估是否有缺氧狀況 (抽動脈血看 SaO2、睡眠檢查、心肺功能評估)。

      • 若無缺氧證據，則需懷疑有分泌 EPO 的腫瘤，安排腹部影像學檢查 (如超音波、CT) 來尋找腎臟或肝臟的腫瘤。

為了方便你記憶，我整理了一個比較表：

特徵 (Feature)真性紅血球增多症 (PV)次發性 (Secondary)相對性 (Relative)
病生理機轉骨髓自主增生EPO 刺激血漿容積減少
JAK2 突變陽性 (>95%)陰性陰性
血清 EPO低下升高正常
脾臟腫大常見少見 (除非是腫瘤本身)無
白血球/血小板常伴隨升高正常正常
骨髓切片三系過度增生僅紅血球系增生正常
紅血球總質量 (RCM)增加增加正常
臨床症狀水因性搔癢、血栓缺氧或腫瘤相關症狀無特異性

以上是關於 Polycythemia 的一個完整架構。從分類、病生理、臨床表現、診斷到治療，特別是 PV 的部分，都是考試的重點。

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