PCCM-112-11: 血栓性微血管病變(Thrombotic microangiopathy)

血栓性微血管病變(Thrombotic microangiopathy)是醫療急症，以下何者錯誤？

(A) 可考慮使用 double filtration plasmapheresis 治療。

(B) 若腎功能相對良好，鑑別診斷偏向 thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)。

(D) 腎功能明顯異常，或合併 uremia，必需檢測是否為 atypical hemolytic uremic

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答案： (A)

解析

一、血栓性微血管病變 (Thrombotic Microangiopathy, TMA) 總覽

定義：TMA 是一組以小血管內皮受損、微血栓形成、紅血球機械性溶血（schistocyte）、血小板減少為特徵的疾病，屬於醫療急症，常可見於以下三大臨床型態：
1. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)
  - 主要病理：ADAMTS13 活性嚴重不足（<10%），造成高分子量 vWF multimers 沉積，誘發微血栓形成。
  - 臨床表現：神經症狀明顯、發熱、輕度至中度腎功能異常、紅血球機械性溶血之實驗室證據（LDH ↑、間接膽紅素 ↑、網狀紅血球 ↑、haptoglobin ↓）。
  - 首選治療：血漿置換（Plasma Exchange, PEX）＋類固醇，若反覆可考慮 rituximab、caplacizumab。
2. 典型 HUS (Shiga-toxin associated Hemolytic Uremic Syndrome)
  - 主要病理：感染 Shiga toxin（如大腸桿菌 O157:H7）後，毒素直接損傷腎臟微血管內皮。
  - 臨床表現：以腎功能衰竭為主，常合併嚴重蛋白尿、血尿；可見血小板減少及溶血指標陽性；較少神經症狀。
  - 治療：以支持療法為主（維持水電解質平衡、血液透析必要時），一般不建議血漿置換。
3. 非典型 HUS (Atypical HUS, aHUS) / 補體介導性 HUS
  - 主要病理：先天或後天補體調控異常（如 factor H、factor I、MCP 基因突變等），引發補體路徑過度活化導致微血管內皮損傷。
  - 臨床表現：腎功能顯著惡化，常有嚴重尿毒症表徵；發病全年齡皆可，不一定有腹瀉史。
  - 治療：最有效者為補體抑制劑（如 eculizumab、ravulizumab）；血漿置換不易糾正補體異常，僅作為暫時性支持。

重點：TMA 類疾病可因病因不同而臨床表現與治療有所差異，準確鑑別後方能選擇適切處置。

二、選項逐一評析

(A) 可考慮使用 double filtration plasmapheresis 治療

說明：
- Double Filtration Plasmapheresis (DFPP)，又稱「選擇性血漿過濾」（Selective Plasma Filtration），是將血漿經第一濾器分離後，再以次級濾器進一步去除大分子成分（如免疫複合物、IgG）。
- DFPP 的設計初衷為自體免疫疾病（如重症重症肌無力、重症紅斑狼瘡）或高粘滯血症（如多發性骨髓瘤），以選擇性去除有害大分子因子，同時保留較多生理性蛋白（例如凝血因子、免疫球蛋白之大部份）。
- 然而，TTP 的標準治療為血漿置換（Plasma Exchange, PEX）。
  - PEX 目的在：
    1. 移除促使血栓生成的高分子量 vWF multimers 及抗-ADAMTS13 的抑制性抗體。
    2. 補充正常 ADAMTS13 至血漿，使其能降解過量的 vWF multimer。
  - DFPP 雖可移除一些大分子毒素或自體抗體，卻無法有效補充 ADAMTS13，若單用 DFPP，會讓患者的 ADAMTS13 活性更低，無助於糾正病理機轉。
結論：
- 若想以分離法治療 TMA，應使用傳統的「等體積血漿置換」（hypovolemic plasma exchange），同時補充新鮮冰凍血漿 (FFP) 或濃縮 ADAMTS13；DFPP 並非 TTP 或其他 TMA 的首選療法。
- 因此，本選項屬錯誤陳述。

(B) 若腎功能相對良好，鑑別診斷偏向 thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

說明：
- TTP 的特徵是：
  - ADAMTS13 活性 <10%（或檢測到抑制性抗體）。
  - 神經學症狀常見，例如意識改變、精神症狀、頭痛或癲癇發作；有時可同時出現發燒。
  - 腎功能通常僅輕度到中度異常（creatinine↑ 但多未達需透析程度）。
- 相對而言，典型 HUS / aHUS 則更常出現嚴重急性腎衰竭，須急性透析機率高。
結論：
- 當患者 TMA 表現以腎功能保全（renal-sparing）、神經症狀或發燒為主，極可能為 TTP。
- (B) 陳述屬正確。

(C) 若合併腹瀉或 Shiga toxin 陽性，應考慮 hemolytic uremic syndrome (HUS)

說明：
- 典型 HUS (Shiga toxin-HUS) 多由腸道感染（E. coli O157:H7、Shigella dysenteriae）分泌的 Shiga toxin 直接損傷腎臟及全身微血管。
- 臨床三大表徵：
  1. 溶血性貧血（LDH ↑, haptoglobin ↓, schistocyte）。
  2. 血小板減少。
  3. 急性腎功能不全（蛋白尿、血尿、尿量下降）。
- 在病史上若有典型腹瀉（特別是含血腹瀉），或實驗室檢測出 Shiga toxin，應立即懷疑典型 HUS。
結論：
- (C) 陳述屬正確。

(D) 腎功能明顯異常，或合併 uremia，必需檢測是否為 atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS)

說明：
- 非典型 HUS (aHUS) 主要由補體調控異常所致，常常在無腹瀉病史的情況下出現嚴重急性腎衰竭，常見血中補體 C3↓、C5b-9 ↑；若不及時用補體抑制劑治療，預後不良。
- 臨床上，如果 TMA 患者出現：
  - 腎衰竭快速惡化（如 BUN、Cr 持續飆升，出現尿毒症徵候–精神狀態改變、噁心嘔吐、心包膜炎等）。
  - 沒有典型腹瀉史，或者 Shiga toxin 陰性，但補體消耗指標異常。
  - 合併家族史（家族中有類似 TMA 發作），或曾反覆 TMA 體驗。
- 就需高度懷疑 aHUS，並進行與補體系統相關之基因檢測、補體功能檢測、記錄是否存在因補體事件誘發的 TMA。
結論：
- (D) 陳述屬正確。

三、考試準備小提示

TMA 三大臨床型態
- 瞭解 TTP、典型 HUS 與 aHUS 的關鍵區別：
  - TTP：ADAMTS13 活性測定、神經症狀與血漿置換。
  - 典型 HUS：腹瀉病史、Shiga toxin 檢測、支持療法為主。
  - aHUS：補體過度活化、補體抑制劑（eculizumab），血漿置換僅屬暫時性支持。
治療手段差異
- 血漿置換 (PEX)：TTP 的一線治療；補充 ADAMTS13 並去除抑制性抗體。
- 補體抑制劑：aHUS 的治療基石，可立即中斷補體放大循環。
- 支持療法：典型 HUS 需以維持水電解質平衡及必要時洗腎為主。
實驗室檢驗
- TMA 發現後，切勿延遲抽血：
  1. 血小板計數、外周血抹片（尋找 schistocyte）。
  2. LDH、間接膽紅素、haptoglobin（評估溶血強度）。
  3. 腎功能 (BUN, Cr)、尿液分析（蛋白尿、血尿）。
  4. 若懷疑 TTP：ADAMTS13 活性（若 <10%，極具診斷價值）。
  5. 若懷疑典型 HUS：Shiga toxin PCR / culture。
  6. 若懷疑 aHUS：補體 C3、C4 水平、遺傳性補體基因檢測。
考題答題技巧
- 考慮 TMA 類似症：DIC（播散性血管內凝血）常伴凝血時間顯著延長（PT、aPTT 延長），而 TTP/HUS 通常凝血常規正常。
- 讀題時注意「神經症狀 vs 腎功能」之輕重，快速區分 TTP vs HUS。
- 治療用語要精確：「血漿置換 (Plasma Exchange)」≠「Plasmapheresis」(有時泛指所有形式的血漿分離方法)；若題目特別提到「double filtration plasmapheresis (DFPP)」，要警覺其不等同於典型 PEX，並非 TTP 的標準。

四、小結

(A) 為錯誤選項：治療 TTP 時需「等體積血漿置換(PEX)」以移除致病因子並補充 ADAMTS13，不是使用 DFPP；後者無法充分補充 ADAMTS13。
(B)、(C)、(D) 的陳述皆屬事實，符合 TMA 各分類的診斷思維及處置原則。

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