Parkinsonian Syndrome (帕金森症候群)

Parkinsonian Syndrome (帕金森症候群)也常被稱為 Parkinsonism (帕金森主義)。這是一個描述一組特定神經學症狀的臨床症候群，其核心表現與帕金森氏症 (Parkinson's Disease, PD) 相似，但其背後的病因多樣，不僅僅局限於帕金森氏症。

Parkinsonian Syndrome (帕金森症候群)

1. 定義與核心臨床特徵

定義

Parkinsonian Syndrome 是指以運動遲緩 (bradykinesia) 為核心，並伴隨以下至少一項症狀的臨床症候群：

• 靜止性震顫 (resting tremor)

• 肌肉僵直 (rigidity)

• 姿勢不穩 (postural instability)（非由原發性視覺、前庭、小腦或本體感覺功能障礙引起）

核心臨床特徵 (TRAP)

這些核心特徵常被簡稱為 TRAP：

• T - Tremor (靜止性震顫)：

  • 通常在肢體靜止放鬆時出現，頻率約為 4-6 Hz。

  • 典型的表現是「搓藥丸樣」(pill-rolling) 的手部震顫。

  • 肢體活動時震顫會減輕或消失，情緒緊張或行走時可能加劇。

  • 早期常為單側不對稱表現。

• R - Rigidity (肌肉僵直)：

  • 指檢查者在被動活動患者關節時，感受到的阻力增加，且這種阻力在整個關節活動範圍內均勻一致，稱為「鉛管樣僵直」(lead-pipe rigidity)。

  • 若合併震顫，則可能出現「齒輪樣僵直」(cogwheel rigidity)。

  • 僵直可影響頸部、軀幹及四肢。

• A - Akinesia/Bradykinesia (動作不能/運動遲緩)：

  • Akinesia 指啟動自主運動的能力受損或缺乏。

  • Bradykinesia 指運動速度緩慢，以及在重複動作時，動作的幅度和速度逐漸減小 (sequence effect 或 decremental response)。

  • 臨床表現包括：面具臉 (masked facies，表情減少)、眨眼頻率減少、說話聲音單調低沉 (hypophonia)、小寫症 (micrographia)、走路時手臂擺動減少、起步困難、轉身緩慢等。

  • 這是診斷 Parkinsonian Syndrome 的必要條件。

• P - Postural Instability (姿勢不穩)：

  • 指維持平衡的能力受損，容易跌倒。

  • 通常在疾病較晚期出現（若是帕金森氏症）。若早期出現，則需高度懷疑非典型帕金森症候群。

  • 可通過「後拉測試」(pull test) 進行評估。

2. 病因與分類

Parkinsonian Syndrome 的病因多樣，可大致分為以下幾類：

2.1. 原發性/特發性帕金森症候群 (Primary/Idiopathic Parkinsonism)

• 帕金森氏症 (Parkinson's Disease, PD)：

  • 最常見的 Parkinsonian Syndrome 類型，約佔 75-80%。

  • 主要病理特徵是中腦黑質 (substantia nigra) 多巴胺神經元的進行性退化，以及路易氏體 (Lewy bodies) 的出現。

  • 通常對左旋多巴 (Levodopa) 治療反應良好。

  • 早期症狀常為不對稱。

2.2. 次發性帕金森症候群 (Secondary Parkinsonism)

指由已知原因導致的 Parkinsonian Syndrome。

• 藥物引起 (Drug-Induced Parkinsonism, DIP)：

  • 第二常見的原因，尤其在老年族群。

  • 由阻斷多巴胺受體或耗竭多巴胺的藥物引起。

  • 常見藥物包括：

    • 抗精神病藥物 (Antipsychotics)： 尤其是第一代典型抗精神病藥物 (如 Haloperidol, Fluphenazine, Chlorpromazine)；部分第二代非典型抗精神病藥物 (如 Risperidone, Paliperidone，尤其在高劑量時) 也可能引起。

    • 止吐劑 (Antiemetics)： 如 Metoclopramide, Prochlorperazine。

    • 鈣離子通道阻斷劑 (Calcium channel blockers)： 如 Flunarizine, Cinnarizine (在台灣較少用於此適應症，但需注意)。

    • 其他： 如 Tetrabenazine, Valproic acid (罕見), Amiodarone (罕見), Lithium (罕見)。

  • 症狀通常在停藥後數週至數月內改善或消失，但部分老年患者可能恢復較慢或不完全。

  • 症狀通常較對稱，運動遲緩和僵直較震顫明顯。

• 血管性帕金森症候群 (Vascular Parkinsonism, VP)：

  • 由腦血管疾病（如多發性腔隙性梗塞）影響基底核-額葉皮質迴路所致。

  • 臨床特徵：通常下半身症狀較明顯 ("lower-body parkinsonism")，表現為步態障礙（如小碎步、凍結步態）、姿勢不穩，而上肢震顫較少見或不明顯。

  • 常伴有其他血管性腦損傷的證據，如假性延髓麻痺 (pseudobulbar palsy)、認知功能障礙、泌尿功能障礙。

  • 對 Levodopa 反應通常不佳。

  • 腦部 MRI 可見多發性皮質下白質或基底核血管病變。

• 毒素引起 (Toxin-Induced Parkinsonism)：

  • MPTP (1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine)： 一種合成海洛因的污染物，可選擇性破壞黑質多巴胺神經元。

  • 一氧化碳 (Carbon monoxide, CO) 中毒後遺症： 可損害蒼白球 (globus pallidus)。

  • 錳 (Manganese) 中毒： 常見於礦工、焊接工，錳沉積於基底核。

  • 其他如氰化物 (cyanide)、甲醇 (methanol) 等。

• 感染後 (Post-Encephalitic Parkinsonism)：

  • 曾見於 1917-1926 年流行的嗜睡性腦炎 (encephalitis lethargica) 之後。

  • 現今較罕見，但其他病毒性腦炎 (如日本腦炎、HIV腦病) 或細菌性腦膜腦炎也可能引起。

• 創傷性 (Post-Traumatic Parkinsonism)：

  • 例如拳擊手腦病 (dementia pugilistica)，重複性頭部外傷後出現。

• 正常壓力性水腦 (Normal Pressure Hydrocephalus, NPH)：

  • 典型三聯症：步態障礙 (gait disturbance，常為磁性步態 magnetic gait)、認知功能下降 (cognitive decline)、尿失禁 (urinary incontinence)。

  • 其步態障礙可能類似 Parkinsonism，但通常對 Levodopa 無反應。

  • 腦部影像可見腦室擴大，但腦溝無明顯萎縮。

• 其他結構性或代謝性病變：

  • 腦瘤、腦積水、副甲狀腺功能低下 (hypoparathyroidism) 導致基底核鈣化、肝腦病變 (Wilson's disease) 等。

2.3. 非典型帕金森症候群 (Atypical Parkinsonism / Parkinson-Plus Syndromes)

這是一組神經退化性疾病，除了 Parkinsonian 特徵外，還伴有其他神經系統症狀（"plus" features），且通常對 Levodopa 治療反應不佳或僅短暫有效，疾病進展較快，預後較差。

• 多系統萎縮症 (Multiple System Atrophy, MSA)：

  • 特徵為 Parkinsonism、小腦功能障礙 (cerebellar ataxia)、自主神經功能衰竭 (autonomic failure) 和錐體束徵候 (pyramidal signs) 的不同組合。

  • 根據主要臨床表現分為：

    • MSA-P (Parkinsonian type)： 以 Parkinsonism 為主。

    • MSA-C (Cerebellar type)： 以小腦共濟失調為主。

  • 早期且嚴重的自主神經功能障礙（如姿位性低血壓、尿失禁、勃起功能障礙）是重要特徵。

  • 其他特徵：夜間喘鳴 (stridor)、快速動眼期睡眠行為障礙 (REM sleep behavior disorder, RBD)、對 Levodopa 反應差或短暫。

  • MRI 可能見到橋腦萎縮、"hot cross bun" sign (MSA-C)、putaminal atrophy 或 T2 低信號 (MSA-P)。

• 進行性上眼神經核麻痺症 (Progressive Supranuclear Palsy, PSP)：

  • 典型特徵：早期出現的姿勢不穩導致頻繁跌倒 (尤其是向後跌倒)、垂直性上眼神經核麻痺 (supranuclear vertical gaze palsy，尤其是向下凝視困難)、額葉認知功能障礙、假性延髓麻痺 (構音困難、吞嚥困難)。

  • Parkinsonism 特徵通常為對稱性、軸性僵直 (axial rigidity) 明顯，震顫較少見。

  • 面部表情常呈驚訝狀 (astonished face)，頸部過度伸展 (retrocollis)。

  • 對 Levodopa 反應差。

  • MRI 可能見到中腦萎縮 ("hummingbird sign" or "penguin silhouette sign" on sagittal view)。

• 皮質基底核退化症 (Corticobasal Degeneration, CBD)：

  • 臨床表現高度不對稱。

  • 特徵：不對稱的肢體僵直、運動遲緩、肌張力不全 (dystonia)、肌陣攣 (myoclonus)，伴有皮質功能障礙，如肢體失用症 (apraxia)、異己手/腿症候群 (alien limb phenomenon)、皮質感覺喪失 (cortical sensory loss)。

  • 對 Levodopa 反應差。

  • MRI 可能見到不對稱的頂葉-額葉皮質萎縮。

• 路易氏體失智症 (Dementia with Lewy Bodies, DLB)：

  • 核心特徵：進行性認知功能下降（早期即出現，尤其影響注意力和視空間功能）、波動性的認知和警覺狀態、反覆出現的鮮明視幻覺、自發性 Parkinsonism。

  • "One-year rule" 用於區分 DLB 和帕金森氏症合併失智 (Parkinson's disease dementia, PDD)：若失智症狀在 Parkinsonism 出現後一年內發生，或同時發生，則診斷為 DLB；若 Parkinsonism 出現至少一年後才發生失智，則診斷為 PDD。

  • 對抗精神病藥物高度敏感（可能導致嚴重的 Parkinsonism 惡化或自主神經功能不穩）。

  • REM 睡眠行為障礙 (RBD) 非常常見且常早期出現。

3. 鑑別診斷的關鍵點

鑑別不同的 Parkinsonian Syndrome 非常重要，因為其治療反應和預後差異很大。關鍵鑑別點包括：

• 對 Levodopa 的反應：

  • PD： 通常有良好且持續的反應。

  • DIP： 停用致病藥物後症狀改善，對 Levodopa 無反應或反應不佳。

  • VP： 通常反應不佳。

  • Atypical Parkinsonism (MSA, PSP, CBD)： 反應差、短暫或無反應。DLB 可能有部分反應，但不如 PD 明顯。

• 症狀的對稱性與進展速度：

  • PD： 早期通常不對稱起病，進展相對緩慢。

  • DIP, VP： 可能較對稱。

  • Atypical Parkinsonism： 進展通常較 PD 快速。MSA, PSP 可為對稱或不對稱；CBD 通常高度不對稱。

• 早期非運動症狀的出現與類型：
  這是區分 PD 與非典型帕金森症候群的重要線索。

  特徵	PD (典型)	MSA	PSP	CBD	DLB
  Levodopa 反應	良好，持續	差或短暫	差	差	可能部分反應，但不如PD
  自主神經功能障礙	晚期出現 (便秘常見，姿位性低血壓較晚)	早期、嚴重 (姿位性低血壓、尿失禁/滯留、勃起障礙)	較少或晚期	較少	可能早期出現 (姿位性低血壓、便秘)
  跌倒	晚期	早期可能 (MSA-P/C)	早期、頻繁 (常向後跌倒)	晚期	晚期
  眼球運動障礙	通常無	可能有 (如 gaze-evoked nystagmus)	早期垂直性眼動困難 (尤向下凝視)	可能有 (如眼瞼失用 apraxia of eyelid opening)	通常無顯著眼動障礙
  認知功能障礙/失智	晚期 (PDD)	晚期，額葉執行功能障礙	早期額葉/皮質下功能障礙，人格改變，冷漠	早期不對稱皮質功能障礙 (失用、異己手)	早期波動性認知、視幻覺、REM睡眠行為障礙
  對稱性	早期不對稱	可對稱或不對稱	通常較對稱 (軸性症狀為主)	顯著不對稱	可對稱或不對稱
  其他特徵	嗅覺喪失、RBD 常見，對 Levodopa 副作用 (dyskinesia) 較晚出現	小腦症狀 (MSA-C), 夜間喘鳴 (stridor), "cold hands/feet"	額頭皺紋消失 (astonished face), 構音困難 (spastic/ataxic), 吞嚥困難	肢體失用症 (apraxia), 異己手 (alien limb), 肌張力不全, 肌陣攣	波動性警覺, 對抗精神病藥物敏感, RBD

• 影像學發現：

  • MRI Brain：

    • 主要用於排除次發性原因 (如腦瘤、NPH、大範圍血管病變)。

    • 在非典型帕金森症候群中可能有提示性發現：

      • MSA-C： 橋腦及小腦萎縮，"hot cross bun" sign (十字麵包徵)。

      • MSA-P： Putaminal atrophy, T2 低信號或高信號邊緣 (putaminal rim sign)。

      • PSP： 中腦萎縮 ("hummingbird sign" 或 "penguin silhouette sign" on sagittal view), superior cerebellar peduncle atrophy。

      • CBD： 不對稱的頂葉-額葉皮質萎縮。

      • VP： 多發性皮質下白質或基底核血管病變。

  • 多巴胺轉運體影像 (Dopamine Transporter Imaging, 如 DaTscan/TRODAT-SPECT)：

    • 可以評估突觸前多巴胺神經元的完整性。

    • 在 PD、MSA、PSP、CBD、DLB 中通常顯示多巴胺攝取減少。

    • 在 DIP、血管性帕金森症候群 (部分)、本態性震顫 (Essential Tremor) 中通常正常。

    • 有助於區分神經退化性 Parkinsonism 與非退化性原因。

4. 診斷評估流程

1. 詳細病史詢問：

   • 症狀起始時間、首發症狀、進展速度、對稱性。

   • 藥物史 (特別是抗精神病藥、止吐劑等)。

   • 毒素暴露史、頭部外傷史。

   • 家族史 (是否有類似疾病患者)。

   • 非運動症狀 (嗅覺、睡眠、自主神經功能、認知、情緒等)。

2. 完整神經學檢查：

   • 評估 TRAP 四大主徵。

   • 眼球運動 (尤其垂直凝視)。

   • 小腦功能檢查。

   • 自主神經功能評估 (如姿位性血壓)。

   • 認知功能篩檢 (如 MMSE, MoCA)。

   • 尋找 "red flags" (警示信號)，提示可能為非典型帕金森症候群 (如早期嚴重自主神經衰竭、早期跌倒、早期失智、垂直眼動受限、對 Levodopa 反應差等)。

3. 藥物檢視與停藥試驗：

   • 若懷疑 DIP，應嘗試停用或更換可疑藥物 (需在醫師指導下進行)。

4. Levodopa 試驗 (Levodopa Challenge Test)：

   • 給予足夠劑量的 Levodopa (通常需合併 Carbidopa 或 Benserazide) 治療一段時間 (如數週至數月)，評估運動症狀的改善程度。

   • 顯著改善支持 PD 的診斷。

5. 腦部影像學檢查：

   • MRI Brain： 幾乎是標準檢查，用於排除結構性病變及尋找非典型帕金森症候群的特徵。

   • DaTscan/TRODAT-SPECT： 在鑑別困難時有輔助價值。

6. 其他輔助檢查 (視情況安排)：

   • 自主神經功能測試 (Autonomic function tests)。

   • 睡眠多項生理檢查 (Polysomnography, PSG)，尤其懷疑 RBD 時。

   • 神經心理測驗 (Neuropsychological testing) 詳細評估認知功能。

   • 基因檢測 (若有早發性或家族性病史)。

5. 總結與提醒

Parkinsonian Syndrome 是一個臨床症候群，其背後病因眾多。準確的診斷對於制定合適的治療策略和預後評估至關重要。帕金森氏症 (PD) 是最常見的原因，但務必考慮次發性原因 (尤其是藥物引起) 和非典型帕金森症候群。詳細的病史、仔細的神經學檢查，結合適當的輔助檢查 (特別是腦部影像和 Levodopa 試驗)，是診斷和鑑別診斷的基石。