抗N-甲基-D-天門冬胺酸受體腦炎 (Anti-N-methyl-D-aspartate Receptor Encephalitis, anti-NMDAR encephalitis)
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抗N-甲基-D-天門冬胺酸受體腦炎 (Anti-NMDAR Encephalitis)
好發族群： 雖然可發生於任何年齡層，但更好發於兒童及年輕成人（約80%患者小於45歲）。性別差異： 女性患者多於男性，比例約為4:1。與腫瘤的關聯性： 在成年女性患者中，約30-50%可發現合併 卵巢畸胎瘤 (ovarian teratoma) 。畸胎瘤組織中常含有神經元成分，這些神經元表達NMDA受體，被認為是引發自體免疫反應的來源。在男性患者或兒童患者中，腫瘤的關聯性較低。 其他罕見相關腫瘤包括睪丸畸胎瘤、小細胞肺癌、乳癌、神經母細胞瘤等。
非腫瘤相關： 部分患者（尤其是兒童和男性）並無發現腫瘤，其確切的免疫觸發機制尚不完全清楚，可能與病毒感染或其他未知的免疫刺激有關。
自體抗體產生： 副腫瘤性 (Paraneoplastic)： 如前述，卵巢畸胎瘤等腫瘤組織表達NMDA受體，誘發免疫系統產生抗NMDA受體抗體。非副腫瘤性 (Non-paraneoplastic)： 具體原因不明，可能涉及分子模擬 (molecular mimicry) 機制，例如病毒感染後產生的抗體交叉反應攻擊自身NMDA受體。
抗體作用機制： 抗體主要針對NMDA受體的 GluN1 (NR1) 亞基 的細胞外N端結構域。這些抗體與突觸後膜上的NMDA受體結合後，會導致受體的 交聯 (cross-linking)、內化 (internalization) 和降解 (degradation) 。結果是突觸表面NMDA受體的密度顯著下降，導致麩胺酸能神經傳導功能受損。
NMDA受體功能： NMDA受體是離子型麩胺酸受體，在中樞神經系統中廣泛分布，對於突觸可塑性、學習、記憶、行為調控等至關重要。症狀產生機制推測： 初期：可能由於GABA能中間神經元上的NMDA受體優先受抑制，導致對麩胺酸能神經元的去抑制，麩胺酸釋放增加，表現為精神症狀和癲癇。 後期：隨著廣泛NMDA受體功能低下，導致更嚴重的意識障礙、自主神經失調和運動障礙。
前驅症狀 (Prodromal Phase)： 約70%患者在神經精神症狀出現前1-2週，會經歷類似病毒感染的非特異性症狀，如：發燒、頭痛、疲倦 噁心、嘔吐、腹瀉 上呼吸道症狀 (咳嗽、喉嚨痛)
精神症狀期 (Psychiatric Phase)： 這是許多患者（尤其是成人和青少年）最初就醫的主要原因，常被誤診為原發性精神疾病。行為改變： 躁動、激越、怪異行為、社交退縮。精神病性症狀： 幻覺（視幻覺、聽幻覺）、妄想（被害妄想、宗教妄想、誇大妄想）、思維混亂、言語不連貫。情緒障礙： 焦慮、恐慌、抑鬱、情感淡漠或情感不穩定。睡眠障礙： 嚴重失眠或睡眠週期紊亂。
神經學症狀期 (Neurological Phase)： 通常在精神症狀出現後數天至數週內發生，病情快速進展。癲癇 (Seizures)： 非常常見 (約75-80%)，可以是全身性強直陣攣發作、局部發作或非驚厥性癲癇持續狀態。運動障礙 (Movement Disorders)： 極具特徵性 (約80-85%)。口-臉-舌運動困難 (Oro-facio-lingual dyskinesias)： 如噘嘴、扮鬼臉、咀嚼動作、舌頭不自主扭動。肢體不自主運動： 舞蹈樣動作 (chorea)、手足徐動症 (athetosis)、肌張力異常 (dystonia)、姿勢異常。刻板動作 (Stereotypies)。
意識水平下降 (Decreased level of consciousness)： 從嗜睡、反應遲鈍到昏迷。自主神經功能失調 (Autonomic Instability)： 嚴重且危險 (約60-70%)。心搏過速/過緩、心律不整。 血壓不穩 (高血壓/低血壓，常波動)。 體溫異常 (高熱/低熱)。 多汗、唾液分泌過多。 腸蠕動異常。
中樞性換氣不足 (Central Hypoventilation)： 可能需要呼吸器支持 (約60-65%)。言語障礙： 構音困難 (dysarthria)、言語減少 (alogia)、甚至緘默症 (mutism)。記憶力障礙： 短期記憶力嚴重受損。其他： 共濟失調、腦幹症狀。
恢復期 (Recovery Phase)： 治療後，症狀通常以與發病相反的順序逐漸緩解（自主神經功能先穩定，然後運動障礙和癲癇改善，最後是精神和認知功能）。 恢復過程可能非常漫長，可達數月甚至數年。
臨床懷疑時機： 年輕人（尤其是女性）出現急性發作的精神行為異常。 快速進展的神經學症狀，特別是癲癇、特徵性運動障礙、意識改變和自主神經失調。 對常規抗精神病藥物治療反應不佳或出現惡化。
抗NMDA受體抗體檢測： 血清 (Serum) 和腦脊液 (CSF) 中的抗GluN1抗體檢測是確診的黃金標準。 CSF檢測比血清更為敏感和特異。 強烈建議同時檢測血清和CSF。抗體效價 (titer) 的高低可能與疾病嚴重程度和治療反應相關。
腦脊液 (CSF) 分析： 約80-90%的患者CSF會有異常。 常見 淋巴細胞增多 (lymphocytic pleocytosis) （通常 < 100 cells/µL）。蛋白質可能正常或輕度升高。 CSF中可能出現 寡克隆帶 (oligoclonal bands) ，提示鞘內抗體合成。CSF葡萄糖通常正常。
腦部影像學檢查： 腦部MRI： 約30-50%的患者初期MRI可能完全正常。 若有異常，多為非特異性表現，如T2加權像或FLAIR序列上可見短暫性高訊號，可位於皮質、皮質下白質、海馬迴、小腦、腦幹或基底核等部位。 疾病後期可能出現腦萎縮。
腦電圖 (EEG)： 幾乎所有患者的EEG均有異常。 最常見的是非特異性瀰漫性慢波 (generalized slowing)。 部分患者可記錄到癲癇樣放電。 一種相對特徵性的EEG模式是 "extreme delta brush" （在瀰漫性delta慢波背景上疊加快速的beta節律），與疾病的嚴重程度相關，但並非所有患者都會出現。
腫瘤篩檢： 所有確診患者，尤其是成年女性，應積極篩檢腫瘤，特別是卵巢畸胎瘤。 篩檢方法包括：骨盆腔超音波、骨盆腔CT或MRI。 若初步篩檢陰性，但臨床高度懷疑或治療反應不佳，可考慮定期追蹤篩檢（如每6個月一次，持續2-3年）。
其他自體免疫性腦炎： 如抗LGI1、CASPR2、GABA-A/B受體、AMPA受體、DPPX、mGluR5腦炎等，各有其臨床特點和特異性抗體。病毒性腦炎： 特別是單純疱疹病毒腦炎 (Herpes Simplex Encephalitis, HSE)，常有發燒、頭痛、癲癇、意識改變，但HSE的MRI常有顳葉和額葉底部的特徵性變化，CSF PCR可檢測病毒DNA。原發性精神疾病： 如思覺失調症 (schizophrenia)、躁鬱症 (bipolar disorder)、急性短暫性精神病。初期極易混淆，但後續出現的典型神經學症狀有助於區分。橋本氏腦病 (Hashimoto's encephalopathy / Steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis, SREAT)： 與甲狀腺自體抗體（anti-TPO, anti-Tg）相關，對類固醇反應良好。中樞神經系統血管炎 (CNS vasculitis)。 其他副腫瘤神經症候群 (Paraneoplastic neurological syndromes)。 代謝性腦病變： 如肝性腦病、尿毒症腦病、Wernicke腦病。藥物或毒物中毒/戒斷： 如抗精神病藥物惡性症候群 (Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS)、血清素症候群 (serotonin syndrome)、酒精戒斷等。粒線體疾病 (Mitochondrial diseases)。 庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD)。
第一線免疫治療 (First-line immunotherapy)： 高劑量類固醇 (Corticosteroids)： 如Methylprednisolone 1g/day IV for 3-5 days，之後口服類固醇逐漸減量。靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG)： 總劑量2g/kg，分2-5天給予 (如0.4g/kg/day for 5 days)。血漿置換 (Plasmapheresis, PLEX)： 通常進行5-7次療程，隔日一次。目前多主張早期合併使用上述治療中的至少兩種（如類固醇+IVIG 或 類固醇+PLEX）。若10-14天內對第一線治療反應不佳，應及時考慮第二線治療。
第二線免疫治療 (Second-line immunotherapy)： Rituximab (莫須瘤)： 抗CD20單株抗體，可清除B細胞，從而減少抗體產生。常用劑量為375mg/m² 每週一次，共四次；或1000mg兩次，間隔兩週。Cyclophosphamide (癌德星)： 一種細胞毒性烷化劑，可抑制免疫細胞功能。有研究顯示，對於重症或對第一線治療反應不佳的患者，早期（甚至與第一線同時）使用Rituximab可能改善預後。
腫瘤切除 (Tumor removal)： 若發現相關腫瘤（尤其是卵巢畸胎瘤），應盡快手術切除。 腫瘤切除後，患者的臨床改善通常更為顯著且持久，復發風險也較低。
支持性治療 (Supportive care)： 至關重要，尤其在疾病急性期。癲癇控制： 使用抗癲癇藥物。對於難治性癲癇，可能需要多種藥物組合。精神症狀管理： 可謹慎使用低劑量非典型抗精神病藥物（如Quetiapine, Olanzapine），但需密切監測錐體外副作用和NMS風險。避免使用強效多巴胺阻斷劑。苯二氮平類藥物 (Benzodiazepines) 可能有助於控制躁動和部分運動障礙。自主神經失調管理： 密切監測生命徵象，必要時入住加護病房。可能需要升壓/降壓藥物、心律調節藥物。呼吸支持： 若出現中樞性換氣不足，需及時氣管插管和使用呼吸器。營養支持、預防感染、深靜脈血栓預防。 物理治療、職能治療、語言治療： 在恢復期促進功能恢復。
整體預後： 約75-80%的患者經治療後可顯著改善或完全恢復，但恢復過程可能非常緩慢，需數月至數年。約20-25%的患者可能遺留較嚴重的後遺症或死亡。良好預後因素： 早期診斷與及時、積極的免疫治療。 若有腫瘤，早期發現並完整切除。 疾病嚴重程度較輕，未進展至ICU或出現嚴重自主神經功能失調/中樞性換氣不足。 對第一線治療反應良好。
不良預後因素： 延遲診斷和治療。 對第一線治療反應不佳。 疾病嚴重，需長時間ICU照護，出現嚴重自主神經失調或中樞性換氣不足。 未發現或未切除潛在腫瘤。 CSF抗體效價極高。
復發 (Relapse)： 約10-25%的患者可能經歷一次或多次復發，通常發生在初次發病後的兩年內。 復發時的症狀可能與初次發病相似或較輕微。 有卵巢畸胎瘤且已切除者，復發率顯著降低。 對於復發風險較高（如無腫瘤、初次發病嚴重、CSF抗體持續陽性）或已復發的患者，可考慮長期免疫抑制治療（如Azathioprine, Mycophenolate mofetil, 或定期Rituximab）以預防復發。
長期後遺症： 部分恢復的患者可能遺留不同程度的認知功能障礙（如記憶力、注意力、執行功能缺損）、情緒問題、疲勞或輕微的運動障礙。
診斷能力： 台灣各大醫學中心的神經科醫師對此病已有相當的認識。抗NMDA受體抗體的檢測服務在台灣部分大型醫院檢驗科或委外檢驗單位（如某些醫事檢驗所）可以提供，血清及腦脊液樣本均可送檢。健保對於此類自體抗體檢測的給付情況，需依當時最新的健保規範。治療可近性： 第一線治療藥物（類固醇、IVIG）及血漿置換術在台灣各大醫院均普遍可得。 第二線治療藥物如Rituximab和Cyclophosphamide也可用於治療，其健保給付通常有特定條件（如需事前審查，或用於特定適應症下的嚴重/難治性患者）。
本土指引： 目前台灣尚無針對抗NMDA受體腦炎的本土專門診療指引，臨床實踐主要參考國際權威指引（如歐洲神經科學會聯盟 EFNS/ENS 指引、美國神經學會 AAN 指引等）以及重要的研究文獻和專家共識。台灣神經學學會等相關醫學會可能會透過學術研討會、病例討論等方式提升對此類疾病的診療水平。
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