潛伏結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)
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潛伏結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)
一、定義與病生理機轉
定義: 潛伏結核感染 (LTBI) 是指個體已感染結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis),但身體的免疫系統能有效控制細菌的繁殖,使其處於休眠或潛伏狀態。因此,LTBI 患者 沒有 活動性結核病的臨床症狀(如咳嗽、發燒、體重減輕等),胸部X光檢查通常正常或僅顯示陳舊性鈣化點,且痰液等檢體無法培養出結核菌,因此不具有傳染性 。與活動性結核病 (Active TB) 的區別: 特徵 潛伏結核感染 (LTBI) 活動性結核病 (Active TB) 結核菌狀態 體內有少量存活但受抑制的結核菌 體內有大量繁殖活躍的結核菌 臨床症狀 無症狀 常有咳嗽、咳痰、發燒、夜間盜汗、體重減輕、倦怠等症狀 胸部X光 通常正常,或僅有陳舊性纖維化/鈣化病灶 常見異常,如浸潤、空洞、肋膜積水等 微生物學檢查 痰液等檢體抗酸菌染色及培養陰性 痰液等檢體抗酸菌染色及/或培養陽性 (部分菌少個案可能陰性) 傳染性 無傳染性 具有傳染性 (尤其是肺結核開放性個案) 結核菌素試驗 (TST) 或 IGRA 通常陽性 通常陽性 (但嚴重或免疫低下者可能偽陰性) 治療需求 建議對高風險族群進行預防性治療以避免發展成活動性TB 需接受完整的多重抗結核藥物治療 病生理機轉: 當結核菌經由空氣飛沫吸入肺部後,肺泡巨噬細胞會吞噬結核菌。 免疫力良好時: 大部分個體的免疫系統(主要是細胞免疫,T細胞和巨噬細胞協同作用)能夠控制感染,形成肉芽腫 (granuloma) 將細菌包圍並限制其活動。細菌並未被完全清除,而是進入潛伏狀態。免疫力下降時: 潛伏的結核菌可能再次活化並繁殖,導致肉芽腫崩解,細菌釋出並擴散,發展成活動性結核病。
二、流行病學與進展風險
流行病學: 全球: 世界衛生組織 (WHO) 估計全球約有四分之一人口為 LTBI。LTBI 是活動性結核病的巨大儲備庫。台灣: 台灣的結核病發生率雖逐年下降,但仍高於許多已開發國家。LTBI 的盛行率在不同年齡層和族群有所差異,老年人及特定高風險族群(如糖尿病、洗腎患者、免疫抑制劑使用者)的 LTBI 盛行率較高。根據台灣結核病診治指引,推估台灣約有10-15%人口為潛伏結核感染者。
進展為活動性結核病的風險因子: LTBI 患者終其一生約有 5-10% 的機率會發展成活動性結核病。感染後的最初2年內風險最高,之後逐年遞減。以下因子會顯著增加進展風險: HIV 感染: 最強的風險因子,風險增加數十倍至百倍。近期結核菌感染: 過去2年內新感染者。免疫抑制狀態: 器官移植後使用抗排斥藥物。 長期使用皮質類固醇 (prednisolone ≥15 mg/day 超過一個月)。 使用 TNF-α 拮抗劑等生物製劑。 癌症化學治療。
特定疾病: 矽肺症 (Silicosis)。 慢性腎衰竭,尤其需血液透析者。 糖尿病控制不良者。 胃切除或空腸迴腸繞道手術後。 頭頸癌、血癌、淋巴癌。
營養不良: 體重過輕 (BMI < 18.5 kg/m ²)。吸菸、藥物濫用 (如注射藥癮者)。 胸部X光有纖維化或陳舊性結核病灶未曾接受完整治療者。 年齡: 嬰幼兒 (<5歲) 及老年人。
三、診斷方法
結核菌素皮膚試驗 (Tuberculin Skin Test, TST;亦稱 Mantoux test): 原理: 將純化蛋白衍生物 (Purified Protein Derivative, PPD) 注射到前臂皮內,若個體曾感染結核菌,其T細胞會對PPD產生延遲性過敏反應,造成局部硬結 (induration)。操作: 皮內注射 0.1 mL (含 5 TU PPD-S 或 2 TU PPD RT23) 於前臂掌側或背側。判讀: 於注射後 48-72 小時測量硬結的橫向直徑 (非紅暈)。台灣判讀標準 (依據台灣結核病診治指引): ≥ 5 mm 為陽性: HIV 感染者。 正接受免疫抑制治療者 (如長期類固醇、TNF-α 拮抗劑)。 器官移植受贈者。 胸部X光顯示有纖維化病灶,疑似陳舊性未治療結核者。 活動性結核病個案之密切接觸者 (尤其家戶接觸者)。
≥ 10 mm 為陽性: 上述以外的一般人,包括卡介苗 (BCG) 已接種者。 靜脈藥癮者。 糖尿病、慢性腎衰竭、矽肺症、惡性腫瘤等高風險族群。 醫療工作者、監獄或安養機構住民及工作人員。 來自結核病高負擔國家的新移民 (抵台5年內)。
優點: 歷史悠久、成本較低。缺點: 可能受卡介苗 (BCG) 接種或非結核分枝桿菌 (NTM) 感染影響而產生偽陽性 (BCG影響通常隨接種時間越久而減弱,若幼時接種,對成人TST判讀影響較小,但短期內重複接種或成人接種BCG則影響較大)。 需兩次回診 (注射與判讀)。 判讀具主觀性。 免疫功能低下者可能出現偽陰性 (anergy)。 Booster effect:若初次TST陰性,短期內 (1-4週) 再次TST可能轉陽,此為免疫記憶喚醒,非新感染。
丙型干擾素釋放試驗 (Interferon-Gamma Release Assays, IGRAs): 原理: 體外偵測血液中T細胞在接觸結核菌特有抗原 (如 ESAT-6, CFP-10) 後,釋放丙型干擾素 (IFN-γ) 的量。這些抗原不存在於卡介苗菌株及大多數NTM中。種類: QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus):ELISA法測量IFN-γ濃度。 T-SPOT.TB:ELISPOT法計數產生IFN-γ的T細胞數量。
判讀: 依各試劑說明書標準判讀為陽性、陰性或不確定 (indeterminate)。優點: 特異性較高,較不受卡介苗接種或多數NTM感染影響。 僅需一次抽血。 判讀較客觀。
缺點: 成本較高。 需實驗室設備與技術。 在<5歲兒童、免疫功能嚴重低下者,數據仍有限或可能出現不確定結果。 與TST一樣,無法區分LTBI與活動性TB。 無法預測誰會進展成活動性TB。
TST 與 IGRA 的選擇考量 (依台灣疾管署建議): 一般建議: 對於曾接種卡介苗者,尤其多次接種或近期接種者,IGRA 的特異性優於 TST。特定族群: 5歲以上需篩檢LTBI者: 可優先考慮IGRA。若IGRA無法執行或結果不確定,可考慮TST。<5歲兒童: TST 仍為主要工具,因IGRA在此年齡層的數據較少。免疫抑制風險者 (如將使用TNF-α拮抗劑): 建議同時進行 TST 和 IGRA,任一陽性即視為 LTBI。若兩者皆陰性,但臨床高度懷疑,可考慮重複檢測或依臨床判斷。
接觸者檢查: 台灣目前對指標個案的接觸者,會依年齡及風險狀況選擇 TST 或 IGRA。例如,成人密切接觸者常使用 IGRA。
四、治療 (潛伏結核感染治療,亦稱預防性治療)
治療目標: 殺滅體內潛伏的結核菌,以降低未來發展成活動性結核病的風險。 建議治療對象 (依台灣結核病診治指引,主要針對高風險族群): 經篩檢確認為 LTBI (TST 或 IGRA 陽性,且已排除活動性 TB) 且屬於下列高風險族群者,建議接受治療: 活動性結核病個案之密切接觸者 (尤其是家戶接觸者及共同生活者)。 HIV 感染者。 準備或正在接受 TNF-α 拮抗劑等生物製劑治療者。 器官移植接受者。 矽肺症患者。 胸部X光顯示有纖維化病灶,疑似陳舊性未治療結核者。 慢性腎衰竭接受透析治療者。 山地鄉等高風險地區居民或矯正機關、遊民收容所等聚集場所之住民及工作人員 (依公衛政策推動)。 其他經醫師評估具高發病風險者 (如糖尿病控制不良、長期使用類固醇等)。
治療方案 (依台灣疾管署指引優先,並參考國際指引): 台灣疾管署近年積極推廣短程 LTBI 治療方案,以提高完治率。 首選/建議方案: 3HP (3個月 Isoniazid + Rifapentine): 藥物:Isoniazid (H) + Rifapentine (P) 劑量:依體重調整,每週口服一次,共12劑 (約3個月)。 適用對象:≥2歲,非懷孕,無HIV感染且未服用ART藥物者。 優點:療程短,完治率高。 注意:Rifapentine 藥物交互作用多 (類似 Rifampin)。
4R (4個月 Rifampin): 藥物:Rifampin (R) 劑量:10 mg/kg (最大 600 mg),每日口服一次,共4個月。 適用對象:所有年齡層,對 INH 抗藥或不耐受者。 優點:療程較短,肝毒性相較 INH 低。 注意:藥物交互作用多,體液可能變橘紅色。
9H (9個月 Isoniazid): 藥物:Isoniazid (H) 劑量:成人 5 mg/kg (常用 300 mg),兒童 10 mg/kg (最大 300 mg),每日口服一次,共9個月。 適用對象:所有年齡層,對 Rifamycins (如 Rifampin, Rifapentine) 有禁忌或交互作用者,HIV感染者服用特定ART藥物時。 優點:歷史悠久,經驗豐富,可用於懷孕婦女。 缺點:療程長,完治率較低,肝毒性風險。 建議:服用 INH 者應同時補充維生素 B6 (Pyridoxine) 25-50 mg/day,以預防周邊神經炎。
其他可考慮方案 (較少用或特定情況): 6H (6個月 Isoniazid): 效果略遜於 9H,但若無法完成9個月,6個月仍有一定保護力。3HR (3個月 Isoniazid + Rifampin): 每日口服 Isoniazid + Rifampin,共3個月。因肝毒性風險較高,且有更優的短程方案 (如3HP),目前較少作為首選。
藥物副作用與監測: 常見副作用: Isoniazid (INH): 肝指數上升、肝炎 (黃疸、噁心嘔吐、腹痛)、周邊神經炎 (尤其營養不良、糖尿病、懷孕、酗酒者)、過敏反應。Rifampin (RIF) / Rifapentine (RPT): 肝指數上升、肝炎、腸胃不適、皮膚癢/紅疹、流感樣症候群、血小板減少、體液 (尿液、汗液、淚液) 呈橘紅色、多種藥物交互作用 (因誘導CYP450酵素)。
治療前評估: 詢問藥物過敏史、肝病史、飲酒史、目前用藥 (評估藥物交互作用)。 基礎肝功能 (AST, ALT, Bilirubin)、腎功能、CBC (若使用Rifampin/Rifapentine)。 懷孕檢測 (若適用)。
治療中監測: 常規: 每月回診評估症狀、服藥順從性、副作用。肝功能: 高風險者 (如年齡>35歲、飲酒、原有肝病、同時使用其他肝毒性藥物、產後初期、HIV感染者):治療開始後一個月內應追蹤肝功能,之後視情況每一至兩個月追蹤。 無症狀者若 ALT > 正常上限5倍,或有症狀者 ALT > 正常上限3倍,應考慮停藥。
出現任何疑似副作用症狀 (如黃疸、不明原因噁心嘔吐、腹痛、皮疹、發燒、視力模糊、肢端麻木等) 應立即回診。
治療完成率的重要性: LTBI 治療必須按時按量完成整個療程才能達到預期效果。提高完治率是 LTBI 治療成功的關鍵,這也是推廣短程方案 (如3HP, 4R) 的主要原因之一。可搭配都治計畫 (DOT, Directly Observed Therapy) 或個案管理來提升服藥順從性。
五、總結與台灣公共衛生策略
LTBI 治療在結核病防治的角色: LTBI 治療是 WHO「終結結核 (End TB Strategy)」策略的重要支柱之一。透過篩檢高風險族群並給予有效的 LTBI 治療,可以顯著減少活動性結核病的發生,進而降低社區傳播,是邁向結核病消除目標的關鍵步驟。 台灣的接觸者追蹤與 LTBI 管理: 台灣疾管署針對結核病個案的接觸者,特別是傳染性肺結核個案的密切接觸者,執行嚴謹的追蹤管理計畫: 接觸者檢查: 進行胸部X光檢查以排除活動性TB,並依年齡及風險選擇 TST 或 IGRA 進行 LTBI 篩檢。LTBI 治療: 對於篩檢陽性且符合治療條件的接觸者,積極提供並鼓勵完成 LTBI 治療。公衛政策推動: 逐步擴大 LTBI 篩檢與治療的適用對象至其他高風險族群,並推廣更友善、更短程的治療方案。
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