潛伏結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)

我們來詳細介紹潛伏結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)。這是在結核病防治中一個非常重要的環節。

潛伏結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)

一、定義與病生理機轉

  1. 定義:
    潛伏結核感染 (LTBI) 是指個體已感染結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis),但身體的免疫系統能有效控制細菌的繁殖,使其處於休眠或潛伏狀態。因此,LTBI 患者沒有活動性結核病的臨床症狀(如咳嗽、發燒、體重減輕等),胸部X光檢查通常正常或僅顯示陳舊性鈣化點,且痰液等檢體無法培養出結核菌,因此不具有傳染性

  2. 與活動性結核病 (Active TB) 的區別:

    特徵潛伏結核感染 (LTBI)活動性結核病 (Active TB)
    結核菌狀態體內有少量存活但受抑制的結核菌體內有大量繁殖活躍的結核菌
    臨床症狀無症狀常有咳嗽、咳痰、發燒、夜間盜汗、體重減輕、倦怠等症狀
    胸部X光通常正常,或僅有陳舊性纖維化/鈣化病灶常見異常,如浸潤、空洞、肋膜積水等
    微生物學檢查痰液等檢體抗酸菌染色及培養陰性痰液等檢體抗酸菌染色及/或培養陽性 (部分菌少個案可能陰性)
    傳染性無傳染性具有傳染性 (尤其是肺結核開放性個案)
    結核菌素試驗 (TST) 或 IGRA通常陽性通常陽性 (但嚴重或免疫低下者可能偽陰性)
    治療需求建議對高風險族群進行預防性治療以避免發展成活動性TB需接受完整的多重抗結核藥物治療
  3. 病生理機轉:
    當結核菌經由空氣飛沫吸入肺部後,肺泡巨噬細胞會吞噬結核菌。

    • 免疫力良好時: 大部分個體的免疫系統(主要是細胞免疫,T細胞和巨噬細胞協同作用)能夠控制感染,形成肉芽腫 (granuloma) 將細菌包圍並限制其活動。細菌並未被完全清除,而是進入潛伏狀態。

    • 免疫力下降時: 潛伏的結核菌可能再次活化並繁殖,導致肉芽腫崩解,細菌釋出並擴散,發展成活動性結核病。

二、流行病學與進展風險

  1. 流行病學:

    • 全球: 世界衛生組織 (WHO) 估計全球約有四分之一人口為 LTBI。LTBI 是活動性結核病的巨大儲備庫。

    • 台灣: 台灣的結核病發生率雖逐年下降,但仍高於許多已開發國家。LTBI 的盛行率在不同年齡層和族群有所差異,老年人及特定高風險族群(如糖尿病、洗腎患者、免疫抑制劑使用者)的 LTBI 盛行率較高。根據台灣結核病診治指引,推估台灣約有10-15%人口為潛伏結核感染者。

  2. 進展為活動性結核病的風險因子:
    LTBI 患者終其一生約有 5-10% 的機率會發展成活動性結核病。感染後的最初2年內風險最高,之後逐年遞減。以下因子會顯著增加進展風險:

    • HIV 感染: 最強的風險因子,風險增加數十倍至百倍。

    • 近期結核菌感染: 過去2年內新感染者。

    • 免疫抑制狀態:

      • 器官移植後使用抗排斥藥物。

      • 長期使用皮質類固醇 (prednisolone ≥15 mg/day 超過一個月)。

      • 使用 TNF-α 拮抗劑等生物製劑。

      • 癌症化學治療。

    • 特定疾病:

      • 矽肺症 (Silicosis)。

      • 慢性腎衰竭,尤其需血液透析者。

      • 糖尿病控制不良者。

      • 胃切除或空腸迴腸繞道手術後。

      • 頭頸癌、血癌、淋巴癌。

    • 營養不良: 體重過輕 (BMI < 18.5 kg/m ²)。

    • 吸菸、藥物濫用 (如注射藥癮者)。

    • 胸部X光有纖維化或陳舊性結核病灶未曾接受完整治療者。

    • 年齡: 嬰幼兒 (<5歲) 及老年人。

三、診斷方法

診斷 LTBI 的前提是必須先排除活動性結核病。這通常需要詳細的病史詢問、理學檢查及胸部X光檢查。若有疑似活動性結核病的症狀或X光發現,則需進一步進行痰液檢查。

目前診斷 LTBI 的工具主要有兩種,均是偵測個體對結核菌抗原的免疫反應:

  1. 結核菌素皮膚試驗 (Tuberculin Skin Test, TST;亦稱 Mantoux test):

    • 原理: 將純化蛋白衍生物 (Purified Protein Derivative, PPD) 注射到前臂皮內,若個體曾感染結核菌,其T細胞會對PPD產生延遲性過敏反應,造成局部硬結 (induration)。

    • 操作: 皮內注射 0.1 mL (含 5 TU PPD-S 或 2 TU PPD RT23) 於前臂掌側或背側。

    • 判讀: 於注射後 48-72 小時測量硬結的橫向直徑 (非紅暈)。

      • 台灣判讀標準 (依據台灣結核病診治指引):

        • ≥ 5 mm 為陽性:

          • HIV 感染者。

          • 正接受免疫抑制治療者 (如長期類固醇、TNF-α 拮抗劑)。

          • 器官移植受贈者。

          • 胸部X光顯示有纖維化病灶,疑似陳舊性未治療結核者。

          • 活動性結核病個案之密切接觸者 (尤其家戶接觸者)。

        • ≥ 10 mm 為陽性:

          • 上述以外的一般人,包括卡介苗 (BCG) 已接種者。

          • 靜脈藥癮者。

          • 糖尿病、慢性腎衰竭、矽肺症、惡性腫瘤等高風險族群。

          • 醫療工作者、監獄或安養機構住民及工作人員。

          • 來自結核病高負擔國家的新移民 (抵台5年內)。

    • 優點: 歷史悠久、成本較低。

    • 缺點:

      • 可能受卡介苗 (BCG) 接種或非結核分枝桿菌 (NTM) 感染影響而產生偽陽性 (BCG影響通常隨接種時間越久而減弱,若幼時接種,對成人TST判讀影響較小,但短期內重複接種或成人接種BCG則影響較大)。

      • 需兩次回診 (注射與判讀)。

      • 判讀具主觀性。

      • 免疫功能低下者可能出現偽陰性 (anergy)。

      • Booster effect:若初次TST陰性,短期內 (1-4週) 再次TST可能轉陽,此為免疫記憶喚醒,非新感染。

  2. 丙型干擾素釋放試驗 (Interferon-Gamma Release Assays, IGRAs):

    • 原理: 體外偵測血液中T細胞在接觸結核菌特有抗原 (如 ESAT-6, CFP-10) 後,釋放丙型干擾素 (IFN-γ) 的量。這些抗原不存在於卡介苗菌株及大多數NTM中。

    • 種類:

      • QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus):ELISA法測量IFN-γ濃度。

      • T-SPOT.TB:ELISPOT法計數產生IFN-γ的T細胞數量。

    • 判讀: 依各試劑說明書標準判讀為陽性、陰性或不確定 (indeterminate)。

    • 優點:

      • 特異性較高,較不受卡介苗接種或多數NTM感染影響。

      • 僅需一次抽血。

      • 判讀較客觀。

    • 缺點:

      • 成本較高。

      • 需實驗室設備與技術。

      • 在<5歲兒童、免疫功能嚴重低下者,數據仍有限或可能出現不確定結果。

      • 與TST一樣,無法區分LTBI與活動性TB。

      • 無法預測誰會進展成活動性TB。

  3. TST 與 IGRA 的選擇考量 (依台灣疾管署建議):

    • 一般建議: 對於曾接種卡介苗者,尤其多次接種或近期接種者,IGRA 的特異性優於 TST。

    • 特定族群:

      • 5歲以上需篩檢LTBI者: 可優先考慮IGRA。若IGRA無法執行或結果不確定,可考慮TST。

      • <5歲兒童: TST 仍為主要工具,因IGRA在此年齡層的數據較少。

      • 免疫抑制風險者 (如將使用TNF-α拮抗劑): 建議同時進行 TST 和 IGRA,任一陽性即視為 LTBI。若兩者皆陰性,但臨床高度懷疑,可考慮重複檢測或依臨床判斷。

    • 接觸者檢查: 台灣目前對指標個案的接觸者,會依年齡及風險狀況選擇 TST 或 IGRA。例如,成人密切接觸者常使用 IGRA。

重要: TST 或 IGRA 陽性僅表示曾感染結核菌,不能單獨用來診斷活動性結核病,也不能預測未來是否一定會發病。

四、治療 (潛伏結核感染治療,亦稱預防性治療)

  1. 治療目標:
    殺滅體內潛伏的結核菌,以降低未來發展成活動性結核病的風險。

  2. 建議治療對象 (依台灣結核病診治指引,主要針對高風險族群):
    經篩檢確認為 LTBI (TST 或 IGRA 陽性,且已排除活動性 TB) 且屬於下列高風險族群者,建議接受治療:

    • 活動性結核病個案之密切接觸者 (尤其是家戶接觸者及共同生活者)。

    • HIV 感染者。

    • 準備或正在接受 TNF-α 拮抗劑等生物製劑治療者。

    • 器官移植接受者。

    • 矽肺症患者。

    • 胸部X光顯示有纖維化病灶,疑似陳舊性未治療結核者。

    • 慢性腎衰竭接受透析治療者。

    • 山地鄉等高風險地區居民或矯正機關、遊民收容所等聚集場所之住民及工作人員 (依公衛政策推動)。

    • 其他經醫師評估具高發病風險者 (如糖尿病控制不良、長期使用類固醇等)。

  3. 治療方案 (依台灣疾管署指引優先,並參考國際指引):
    台灣疾管署近年積極推廣短程 LTBI 治療方案,以提高完治率。

    • 首選/建議方案:

      1. 3HP (3個月 Isoniazid + Rifapentine):

        • 藥物:Isoniazid (H) + Rifapentine (P)

        • 劑量:依體重調整,每週口服一次,共12劑 (約3個月)。

        • 適用對象:≥2歲,非懷孕,無HIV感染且未服用ART藥物者。

        • 優點:療程短,完治率高。

        • 注意:Rifapentine 藥物交互作用多 (類似 Rifampin)。

      2. 4R (4個月 Rifampin):

        • 藥物:Rifampin (R)

        • 劑量:10 mg/kg (最大 600 mg),每日口服一次,共4個月。

        • 適用對象:所有年齡層,對 INH 抗藥或不耐受者。

        • 優點:療程較短,肝毒性相較 INH 低。

        • 注意:藥物交互作用多,體液可能變橘紅色。

      3. 9H (9個月 Isoniazid):

        • 藥物:Isoniazid (H)

        • 劑量:成人 5 mg/kg (常用 300 mg),兒童 10 mg/kg (最大 300 mg),每日口服一次,共9個月。

        • 適用對象:所有年齡層,對 Rifamycins (如 Rifampin, Rifapentine) 有禁忌或交互作用者,HIV感染者服用特定ART藥物時。

        • 優點:歷史悠久,經驗豐富,可用於懷孕婦女。

        • 缺點:療程長,完治率較低,肝毒性風險。

        • 建議:服用 INH 者應同時補充維生素 B6 (Pyridoxine) 25-50 mg/day,以預防周邊神經炎。

    • 其他可考慮方案 (較少用或特定情況):

      • 6H (6個月 Isoniazid): 效果略遜於 9H,但若無法完成9個月,6個月仍有一定保護力。

      • 3HR (3個月 Isoniazid + Rifampin): 每日口服 Isoniazid + Rifampin,共3個月。因肝毒性風險較高,且有更優的短程方案 (如3HP),目前較少作為首選。

  4. 藥物副作用與監測:

    • 常見副作用:

      • Isoniazid (INH): 肝指數上升、肝炎 (黃疸、噁心嘔吐、腹痛)、周邊神經炎 (尤其營養不良、糖尿病、懷孕、酗酒者)、過敏反應。

      • Rifampin (RIF) / Rifapentine (RPT): 肝指數上升、肝炎、腸胃不適、皮膚癢/紅疹、流感樣症候群、血小板減少、體液 (尿液、汗液、淚液) 呈橘紅色、多種藥物交互作用 (因誘導CYP450酵素)。

    • 治療前評估:

      • 詢問藥物過敏史、肝病史、飲酒史、目前用藥 (評估藥物交互作用)。

      • 基礎肝功能 (AST, ALT, Bilirubin)、腎功能、CBC (若使用Rifampin/Rifapentine)。

      • 懷孕檢測 (若適用)。

    • 治療中監測:

      • 常規: 每月回診評估症狀、服藥順從性、副作用。

      • 肝功能:

        • 高風險者 (如年齡>35歲、飲酒、原有肝病、同時使用其他肝毒性藥物、產後初期、HIV感染者):治療開始後一個月內應追蹤肝功能,之後視情況每一至兩個月追蹤。

        • 無症狀者若 ALT > 正常上限5倍,或有症狀者 ALT > 正常上限3倍,應考慮停藥。

      • 出現任何疑似副作用症狀 (如黃疸、不明原因噁心嘔吐、腹痛、皮疹、發燒、視力模糊、肢端麻木等) 應立即回診。

  5. 治療完成率的重要性:
    LTBI 治療必須按時按量完成整個療程才能達到預期效果。提高完治率是 LTBI 治療成功的關鍵,這也是推廣短程方案 (如3HP, 4R) 的主要原因之一。可搭配都治計畫 (DOT, Directly Observed Therapy) 或個案管理來提升服藥順從性。

五、總結與台灣公共衛生策略

  1. LTBI 治療在結核病防治的角色:
    LTBI 治療是 WHO「終結結核 (End TB Strategy)」策略的重要支柱之一。透過篩檢高風險族群並給予有效的 LTBI 治療,可以顯著減少活動性結核病的發生,進而降低社區傳播,是邁向結核病消除目標的關鍵步驟。

  2. 台灣的接觸者追蹤與 LTBI 管理:
    台灣疾管署針對結核病個案的接觸者,特別是傳染性肺結核個案的密切接觸者,執行嚴謹的追蹤管理計畫:

    • 接觸者檢查: 進行胸部X光檢查以排除活動性TB,並依年齡及風險選擇 TST 或 IGRA 進行 LTBI 篩檢。

    • LTBI 治療: 對於篩檢陽性且符合治療條件的接觸者,積極提供並鼓勵完成 LTBI 治療。

    • 公衛政策推動: 逐步擴大 LTBI 篩檢與治療的適用對象至其他高風險族群,並推廣更友善、更短程的治療方案。


以上是對潛伏結核感染 (LTBI) 的詳細介紹。這是一個動態發展的領域,臨床指引和治療策略可能會隨新的研究證據而更新。在臨床實務中,應參考最新的國家指引。

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