甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism) K6

甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)在內科門診與病房都非常常見，也是國考的重點章節。我們將從定義、病因、病生理、臨床表現、診斷，一直到治療，系統性地把它梳理清楚。

在我們開始之前，請容我提醒：這裡所有的討論內容皆為醫學教育與應考模擬之用，絕對不能用於指導真實病人的臨床決策。臨床工作請務必遵循標準作業流程與院內指引。

甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)

1. 定義與分類

甲狀腺功能低下是指甲狀腺無法製造足夠的甲狀腺素（Thyroxine, T4; Triiodothyronine, T3）以滿足身體代謝所需的一種臨床症候群。

我們可以根據病變位置將其主要分為三類：

  • 原發性 (Primary Hypothyroidism): 最常見的類型 (佔 >95%)。問題出在甲狀腺本身，導致甲狀腺素分泌不足。

  • 中樞性 (Central Hypothyroidism):

    • 次發性 (Secondary Hypothyroidism): 問題出在腦下垂體 (Pituitary gland)，無法分泌足夠的促甲狀腺激素 (TSH)。

    • 三發性 (Tertiary Hypothyroidism): 問題出在下視丘 (Hypothalamus)，無法分泌足夠的促甲狀腺激素釋放激素 (TRH)。

  • 周邊性 (Peripheral Hypothyroidism): 極為罕見，指周邊組織對甲狀腺素產生抗性。

2. 病因 (Etiology)

[高頻考點] 病因的分類是考試的熱門題型。

A. 原發性甲狀腺功能低下

  • 自體免疫性甲狀腺炎 (橋本氏甲狀腺炎, Hashimoto's thyroiditis): 在碘充足地區（包括台灣）是最常見的原因。特徵是甲狀腺過氧化酶抗體 (Anti-TPO Ab) 和/或甲狀腺球蛋白抗體 (Anti-Tg Ab) 陽性。

  • 醫源性 (Iatrogenic):

    • 甲狀腺切除術後。

    • 放射性碘 (I-131) 治療後 (常用於葛瑞夫茲病 Graves' disease)。

    • 頸部放射線治療後 (如鼻咽癌、淋巴癌)。

  • 藥物引起:

    • Amiodarone: 因其高含碘量及直接毒性，可能引起甲狀腺功能低下 (Amiodarone-induced hypothyroidism, AIH) 或亢進。

    • 鋰鹽 (Lithium): 抑制甲狀腺素的釋放。

    • 干擾素 (Interferon-α): 誘發自體免疫反應。

    • 酪胺酸激酶抑制劑 (Tyrosine kinase inhibitors, e.g., Sunitinib): 破壞甲狀腺濾泡。

  • 碘缺乏 (Iodine deficiency): 全球範圍內最常見的原因，但在台灣較少見。

  • 先天性甲狀腺功能低下 (Congenital hypothyroidism): 新生兒篩檢的重點項目。

  • 浸潤性疾病 (Infiltrative diseases): 如類澱粉沉積症 (Amyloidosis)、血鐵沉積症 (Hemochromatosis)、硬化性甲狀腺炎 (Riedel's thyroiditis)。

B. 中樞性甲狀腺功能低下

  • 腦下垂體腫瘤 (最常見原因)、手術、放射治療。

  • 席恩氏症候群 (Sheehan's syndrome): 產後大出血導致腦下垂體缺血壞死。

  • 外傷、浸潤性疾病 (如結節病 Sarcoidosis)。

3. 病生理機轉 (Pathophysiology)

我們可以把下視丘-腦下垂體-甲狀腺軸 (HPT axis) 想像成一個恆溫空調系統：

  • 下視丘 (TRH) 是總開關。

  • 腦下垂體 (TSH) 是溫度控制器。

  • 甲狀腺 (T4/T3) 是冷氣主機。

  • 身體代謝 是室內溫度。

  1. 原發性低下: 冷氣主機 (甲狀腺) 壞了，製冷能力 (T4/T3) 下降。溫度控制器 (腦下垂體) 偵測到室溫過高 (代謝下降)，於是拼命提高輸出功率 (TSH上升)，試圖讓主機運轉。因此，實驗室檢查會看到 TSH ↑, Free T4 ↓。

  2. 中樞性低下: 溫度控制器 (腦下垂體) 或總開關 (下視丘) 壞了。即使室溫很高 (代謝很低)，控制器也無法發出足夠的訊號 (TSH) 給主機。因此，實驗室檢查會看到 TSH ↓ 或正常, Free T4 ↓。

4. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

甲狀腺功能低下的症狀通常是漸進且非特異性的，影響全身各大器官系統。

  • 全身性: 疲倦、體重增加、怕冷、聲音沙啞、水腫 (非凹陷性水腫, non-pitting edema)。

  • 皮膚毛髮: 皮膚乾燥、粗糙、蒼白、冰冷；頭髮稀疏、脫落；眉毛外側三分之一脫落 (Queen Anne's sign)。

  • 心血管: 心搏過緩 (Bradycardia)、心輸出量下降、心包膜積液 (Pericardial effusion)、血壓可能舒張壓升高而脈壓差變窄、高膽固醇血症。

  • 神經肌肉: 反射遲緩 (特別是跟腱反射的鬆弛期延長)、腕隧道症候群 (Carpal tunnel syndrome)、肌肉無力、疼痛、僵硬。

  • 精神: 記憶力衰退、注意力不集中、憂鬱、反應遲鈍。嚴重時可致「黏液水腫性癡呆 (Myxedema madness)」。

  • 消化系統: 便秘、食慾不振。

  • 生殖系統: 女性月經不規則 (經血過多或過少)、不孕；男性性慾減退。

[臨床珍珠 (Clinical Pearl)]
黏液水腫性昏迷 (Myxedema Coma) 是甲狀腺功能低下最嚴重的表現，為一醫療急症，死亡率高。特徵為：低體溫、意識不清、呼吸抑制。常由感染、中風、心肌梗塞等壓力事件誘發。

5. 診斷 (Diagnosis)

[高頻考點] 診斷流程與判讀是必考題。

  1. 初步篩檢: 血清 TSH 是最敏感的單一指標。

  2. 確認診斷:

    • 若 TSH 升高，加驗 Free T4。

      • TSH ↑, Free T4 ↓: 確診為 原發性甲狀腺功能低下。

      • TSH ↑, Free T4 正常: 稱為 亞臨床甲狀腺功能低下 (Subclinical hypothyroidism)。

    • 若 TSH 正常或偏低，但臨床高度懷疑 (例如有腦下垂體病史)，應加驗 Free T4。

      • TSH ↓/正常, Free T4 ↓: 懷疑為 中樞性甲狀腺功能低下。需進一步評估其他腦下垂體功能及影像學檢查。

  3. 尋找病因:

    • Anti-TPO Ab: 用於診斷橋本氏甲狀腺炎。

    • 甲狀腺超音波: 評估甲狀腺大小、質地及是否有結節。

診斷流程比較表

類型TSHFree T4說明
正常正常正常Euthyroid
原發性低下↑↑↓↓甲狀腺問題，最常見
亞臨床低下↑正常早期或輕微的原發性低下
中樞性低下↓ 或 正常↓↓腦下垂體/下視丘問題

6. 治療 (Treatment)

治療目標是恢復正常的甲狀腺功能狀態 (Euthyroid)，緩解症狀，並使 TSH 值回到正常範圍。

  • 藥物選擇: Levothyroxine (L-T4) 是標準治療藥物。在台灣健保給付下，這是首選且唯一的建議用藥。

  • 劑量:

    • 一般健康成人: 起始劑量約 1.6 mcg/kg/day (理想體重)。通常從 50-100 mcg/day 開始。

    • 老年人 (>60歲) 或有心血管疾病者: [考試重點] 需從低劑量開始，例如 12.5-25 mcg/day，緩慢向上調整，以避免誘發心絞痛或心律不整。

  • 服藥方式:

    • 空腹服用: 最好在早餐前 30-60 分鐘，或睡前 (距離最後一餐至少3小時)。

    • 避免與鈣片、鐵劑、制酸劑、PPI 同時服用，這些會影響吸收，需間隔至少 4 小時。

  • 監測與調整:

    • 開始治療或調整劑量後，每 4-8 週 追蹤一次 TSH。

    • 待 TSH 穩定在正常範圍 (通常是 0.5-4.5 mIU/L，但目標可更個人化) 後，可改為每 6-12 個月追蹤一次。

    • 在中樞性甲狀腺功能低下患者，TSH 不可靠，應以 Free T4 作為監測指標，目標是維持在正常範圍的中上段。

特殊情況的治療

  • 亞臨床甲狀腺功能低下:

    • TSH > 10 mIU/L: 通常建議治療。

    • TSH 介於 4.5-10 mIU/L: 若病人有症狀、懷孕、有心血管疾病風險、或 Anti-TPO Ab 陽性，則傾向治療。

  • 懷孕: 懷孕期間甲狀腺素需求量會增加約 30-50%。需立即增加 Levothyroxine 劑量，並密切監測 TSH (每 4-6 週一次)，維持 TSH 在懷孕期間的特定參考區間內。

  • 黏液水腫性昏迷: 在 ICU 積極治療。給予靜脈注射高劑量 Levothyroxine (及/或 Liothyronine, T3)，加上壓力劑量的類固醇 (因可能合併腎上腺功能不全)，並處理誘發因子及支持性療法。

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