帶狀疱疹 (Herpes zoster)

帶狀疱疹 (Herpes zoster)是一個在內科門診及住院病人中都相當常見的疾病，也是醫師國考的重點之一。

帶狀疱疹 (Herpes zoster)

1. 定義

帶狀疱疹是由水痘-帶狀疱疹病毒 (Varicella-Zoster Virus, VZV) 再活化所引起的疾病。其特徵為沿著單側皮節 (dermatome) 分佈的疼痛性水疱疹。VZV初次感染時會引起水痘 (chickenpox)，之後病毒會潛伏在背根神經節 (dorsal root ganglia)、顱神經節 (cranial nerve ganglia) 或自主神經節 (autonomic ganglia) 中。當宿主免疫力下降時，潛伏的病毒再活化並沿著感覺神經移行至皮膚，造成帶狀疱疹。

2. 流行病學

  • 好發年齡： 主要發生於中老年人，年齡是重要的危險因子，50歲以後發生率顯著上升。

  • 危險因子：

    • 年齡增長（細胞免疫功能自然衰退）。

    • 免疫抑制狀態：HIV感染、惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤、白血病）、接受化學治療或放射治療、器官移植後使用免疫抑制劑、長期使用類固醇等。

    • 慢性疾病：如糖尿病、慢性腎臟病。

    • 重大生理或心理壓力、外傷。

  • 台灣數據： 根據台灣健保資料庫研究，帶狀疱疹的年發生率約為每千人4.97例，且隨年齡增加而上升。女性略高於男性。

3. 病因與病理生理學

  • 病原體： 水痘-帶狀疱疹病毒 (VZV)，屬於人類疱疹病毒第三型 (Human herpesvirus 3, HHV-3)。

  • 初次感染： 通常在兒童期以水痘形式表現。

  • 潛伏期： 水痘痊癒後，VZV病毒並未被完全清除，而是潛伏在感覺神經節內，此時病毒處於非複製狀態。

  • 再活化： 當VZV特異性的細胞免疫 (cell-mediated immunity, CMI) 功能下降到一定程度時，潛伏的病毒會重新複製，並沿著受侵犯的感覺神經軸突向下移行至其所支配的皮膚區域，引起神經炎和皮膚病灶。

  • 病理變化： 受侵犯的神經節出現發炎、壞死和出血。皮膚病灶則表現為表皮細胞的氣球樣變性 (ballooning degeneration)、多核巨細胞 (multinucleated giant cells) 形成及棘層鬆解 (acantholysis)，導致表皮內水疱形成。

4. 臨床表現

4.1. 前驅症狀 (Prodromal symptoms)

  • 在皮疹出現前1至5天（有時更久），約70-80%的患者會在受侵犯的皮節區域出現：

    • 疼痛： 最常見，性質可為灼痛、刺痛、抽痛、癢痛或感覺異常 (paresthesia) 如麻木、搔癢、蟻走感。

    • 感覺過敏 (Hyperesthesia) 或 感覺遲鈍 (Hypoesthesia)。

    • 全身症狀：可能伴有倦怠、頭痛、發燒（較少見）。

  • 此階段因無皮疹，可能被誤診為心絞痛、膽囊炎、腎絞痛、椎間盤突出等。

4.2. 皮疹特徵 (Rash characteristics)

  • 分佈：

    • 單側性 (Unilateral)，不跨越身體中線（極少數免疫極度低下者可能跨越或全身播散）。

    • 沿皮節分佈 (Dermatomal distribution)：最常侵犯胸椎神經節 (thoracic, 約50%)，其次為顱神經（尤其是三叉神經第一分支 V1）、腰椎 (lumbar) 及薦椎 (sacral) 神經節。

  • 演進過程：

    1. 紅斑 (Macules) 和丘疹 (Papules)： 在疼痛區域出現成簇的紅斑，迅速發展為丘疹。

    2. 水疱 (Vesicles)： 丘疹在12-24小時內變為充滿清澈液體的水疱，水疱底部常有紅暈。

    3. 膿疱 (Pustules)： 水疱在3-4天後內容物變混濁，形成膿疱（此為發炎細胞浸潤，未必是細菌感染）。

    4. 結痂 (Crusting)： 膿疱在7-10天左右乾燥、結痂。痂皮脫落後可能留下暫時性色素沉澱或脫失，少數嚴重者可能留疤。

  • 整個皮疹病程約2-4週。新的水疱通常在3-5天內持續出現。

4.3. 疼痛 (Pain)

  • 急性期疼痛 (Acute herpetic neuralgia) 幾乎是所有患者的共同特徵，嚴重程度不一。

  • 疼痛可能在皮疹消退後仍持續存在，即為疱疹後神經痛 (PHN)。

4.4. 特殊部位的帶狀疱疹

  • 眼部帶狀疱疹 (Herpes Zoster Ophthalmicus, HZO)：

    • 侵犯三叉神經第一分支 (ophthalmic division, V1)。

    • 皮疹分佈於前額、上眼瞼及鼻側。

    • Hutchinson's sign： 若鼻尖、鼻翼出現水疱，提示鼻睫狀神經 (nasociliary branch) 受侵犯，眼球內部結構受累的風險極高 (約50-80%)。

    • 可能併發症：結膜炎、角膜炎 (keratitis)、葡萄膜炎 (uveitis)、鞏膜炎、視網膜炎、急性視網膜壞死 (ARN)、青光眼、眼肌麻痺、視神經炎，嚴重可致失明。需立即轉介眼科醫師。

  • 雷姆謝伊-亨特氏症候群 (Ramsay Hunt Syndrome / Herpes Zoster Oticus)：

    • 侵犯膝狀神經節 (geniculate ganglion)，影響顏面神經 (CN VII) 及部分聽神經 (CN VIII)。

    • 典型三聯症：

      1. 耳部疼痛 (otalgia)。

      2. 耳廓或外耳道出現水疱。

      3. 同側顏面神經麻痺 (類似貝爾氏麻痺 Bell's palsy)。

    • 其他可能症狀：聽力下降、耳鳴、眩暈、味覺喪失。預後較貝爾氏麻痺差。

  • 薦部帶狀疱疹 (Sacral zoster)：

    • 侵犯S2-S4神經根。

    • 可能導致神經性膀胱 (neurogenic bladder) 引起尿儲留或失禁，以及便秘或肛門括約肌功能障礙。

  • 無疹性帶狀疱疹 (Zoster sine herpete)：

    • 少見，患者有典型的皮節性神經痛，但沒有出現皮膚病灶。

    • 診斷困難，需靠血清學或腦脊髓液VZV PCR輔助。

5. 併發症

  • 疱疹後神經痛 (Postherpetic Neuralgia, PHN)：

    • 最常見且最困擾的併發症。

    • 定義：帶狀疱疹皮疹癒合後，原皮節區域持續疼痛超過1個月 (部分定義為3個月)。

    • 疼痛性質：持續性灼痛、刺痛、電擊痛，或觸摸誘發的異常疼痛 (allodynia)。

    • 發生率隨年齡增加而顯著升高，60歲以上患者約50%可能發生PHN。

    • 其他危險因子：前驅期疼痛嚴重、急性期皮疹範圍廣或疼痛劇烈、眼部帶狀疱疹、免疫功能低下。

  • 眼部併發症： 如前述HZO所述，可導致慢性眼疾甚至失明。

  • 神經系統併發症 (較少見但嚴重)：

    • 無菌性腦膜炎 (Aseptic meningitis)。

    • 腦炎 (Encephalitis)。

    • 脊髓炎 (Myelitis)。

    • 顱神經麻痺 (Cranial nerve palsies)：除CN VII外，CN III, IV, VI也可能受影響。

    • 格林-巴利症候群 (Guillain-Barré syndrome)。

    • VZV血管病變 (VZV vasculopathy)：可導致中風。

  • 皮膚繼發性細菌感染： 常見為金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染，使皮損紅腫熱痛加劇，可能形成蜂窩性組織炎或膿痂疹。

  • 播散性帶狀疱疹 (Disseminated zoster)：

    • 定義：皮疹超出原發或鄰近1-2個皮節，出現20個以上遠處水疱，類似水痘樣全身性分佈。

    • 主要發生於免疫功能極度低下者 (如AIDS、白血病、淋巴瘤、器官移植)。

    • 可能併發肺炎、肝炎、腦炎等內臟器官侵犯，死亡率較高。

  • 運動神經麻痺 (Motor neuropathy / Zoster paresis)：

    • 少見 (約1-5%)，受侵犯皮節相對應的肌肉出現無力。

    • 例如：胸椎帶狀疱疹可能導致腹肌無力，頸椎或腰薦椎帶狀疱疹可能導致肢體無力。顏面神經麻痺是Ramsay Hunt syndrome的一部分。

    • 多數可恢復，但部分可能永久。

  • 其他： 疤痕形成、色素異常。

6. 診斷

  • 臨床診斷： 典型帶狀疱疹的診斷主要依賴其特徵性的單側、皮節性分佈的疼痛性水疱疹。

  • 實驗室檢查 (通常用於非典型病例、免疫低下患者或研究)：

    • Tzanck smear ( Tzank氏抹片檢查)： 從新鮮水疱底部刮取細胞，染色後鏡檢可見多核巨細胞 (multinucleated giant cells) 和嗜酸性核內包涵體 (eosinophilic intranuclear inclusions)，此為疱疹病毒感染的共同特徵 (VZV, HSV)，無法區分兩者。敏感度和特異性不高。

    • 病毒培養 (Viral culture)： 從水疱液中培養VZV，特異性高但敏感度低 (約30-70%)，且耗時 (3-14天)。

    • 直接螢光抗體法 (Direct Fluorescent Antibody, DFA)： 從水疱底部刮取細胞，用VZV特異性抗體染色，敏感度和特異性均較Tzanck smear高，且可區分VZV和HSV。結果較快。

    • 聚合酶鏈鎖反應 (Polymerase Chain Reaction, PCR)： 檢測水疱液、血液、腦脊髓液或組織中的VZV DNA。是目前最敏感 ( >95%) 和最特異的診斷方法，尤其適用於非典型皮疹、無疹性帶狀疱疹或疑似中樞神經系統感染。

    • 血清學檢查 (Serology)： 檢測血清中VZV IgM和IgG抗體。IgM升高或IgG效價四倍以上升高可提示近期感染或再活化，但對急性期診斷幫助有限，因抗體反應較慢。主要用於回溯性診斷或確認免疫狀態。

7. 鑑別診斷

  • 單純疱疹 (Herpes simplex virus, HSV) 感染： HSV也可能引起成簇水疱，但HSV感染較常復發於同一位置，皮節性分佈不如VZV典型。嚴重或廣泛的HSV感染（如疱疹性濕疹 Eczema herpeticum）需與播散性帶狀疱疹鑑別。PCR可區分。

  • 接觸性皮膚炎 (Contact dermatitis)： 常有明顯接觸史，皮疹形態多樣（紅斑、水腫、水疱、糜爛），搔癢劇烈，分佈與接觸物有關，不一定沿皮節。

  • 蜂窩性組織炎 (Cellulitis)： 皮膚紅、腫、熱、痛，邊界不清，通常無水疱（除非是水疱性丹毒）。

  • 昆蟲叮咬 (Insect bites)： 常為散在性丘疹或風團，中央可見叮咬點，劇癢。

  • 其他水疱性疾病： 如天疱瘡、類天疱瘡（自體免疫疾病，慢性病程，水疱特徵不同）。

  • 前驅期疼痛的鑑別： 如前述，需與心絞痛、膽石症、腎結石、肋間神經痛、椎間盤問題等鑑別。

8. 治療

治療目標：加速皮疹癒合、減輕急性疼痛的嚴重程度和持續時間、預防或減輕PHN的發生、減少病毒散播、預防併發症。

8.1. 抗病毒藥物治療 (Antiviral therapy)

  • 黃金治療時間： 皮疹出現後72小時內投予效果最好。若超過72小時但仍有新水疱出現，或患者為老年人、免疫低下、有眼部侵犯或嚴重疼痛者，仍應考慮給予。

  • 常用口服藥物：

    • Acyclovir： 800 mg，一天5次，連續7-10天。需依腎功能調整劑量。生物利用度較低。

    • Valacyclovir： 1000 mg (1g)，一天3次，連續7天。為Acyclovir的前驅藥，生物利用度較高，服藥頻次較少。需依腎功能調整劑量。

    • Famciclovir： 500 mg，一天3次，連續7天。為Penciclovir的前驅藥，生物利用度佳。需依腎功能調整劑量。

    • 台灣健保給付規範：通常針對年齡≥50歲、皮疹發生於頭頸部或生殖器周圍、免疫功能不全、有癌症病史、或有嚴重疼痛之患者，於發疹3日內(72小時)使用，療程7日。特殊情況（如眼部侵犯）可專案申請。

  • 靜脈注射Acyclovir (IV Acyclovir)：

    • 劑量：10 mg/kg (或500 mg/m²) Q8H，連續7-10天。需依腎功能調整。

    • 適應症：

      • 免疫功能嚴重低下者 (如器官移植、AIDS)。

      • 播散性帶狀疱疹。

      • 眼部帶狀疱疹 (HZO)，尤其是視力受威脅者。

      • 中樞神經系統併發症 (如腦膜炎、腦炎)。

      • 無法口服或吸收不良的嚴重病例。

8.2. 疼痛控制 (Pain management)

  • 急性期疼痛：

    • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)： 如Ibuprofen, Naproxen。

    • 乙醯胺酚 (Acetaminophen)。

    • 鴉片類止痛劑 (Opioids)： 如Tramadol, Codeine，對於中重度疼痛者。嚴重疼痛可考慮短期使用強效鴉片類藥物。

  • 神經性疼痛輔助劑 (Adjuvants for neuropathic pain)：

    • 早期使用可能有助於減輕急性疼痛並可能預防PHN。

    • Gabapentin： 起始劑量100-300 mg HS或TID，逐漸增加至有效劑量 (常需900-3600 mg/day 分次)。

    • Pregabalin： 起始劑量25-75 mg BID或TID，逐漸增加至有效劑量 (常需150-600 mg/day 分次)。

    • 三環抗憂鬱劑 (Tricyclic Antidepressants, TCAs)： 如Amitriptyline, Nortriptyline。低劑量起始 (如10-25 mg HS)，逐漸增加。注意副作用（口乾、便秘、鎮靜、心血管影響），老年人慎用。

  • 局部治療：

    • Lidocaine貼片或藥膏 (用於PHN，非急性期開放性傷口)。

8.3. 局部皮膚護理 (Topical therapy)

  • 保持皮損清潔乾燥，預防繼發性細菌感染。

  • 冷敷： 用生理食鹽水或Burrow's solution (稀釋的醋酸鋁溶液) 冷濕敷，每日數次，每次15-30分鐘，有助於舒緩、乾燥水疱。

  • Calamine lotion： 可止癢、收斂。

  • 避免搔抓，以免破皮造成感染或疤痕。

  • 若有細菌感染跡象，可使用局部抗生素藥膏 (如Mupirocin) 或必要時口服抗生素。

8.4. 類固醇 (Corticosteroids)

  • 角色具爭議性，不常規推薦。

  • 可能的益處： 與抗病毒藥物併用，可能加速皮疹癒合、減輕急性期疼痛和炎症反應。

  • 對PHN的預防效果： 目前證據不一致，多數研究認為無法有效預防PHN。

  • 使用時機與劑量： 若考慮使用，通常用於免疫功能正常的>50歲患者，急性期疼痛嚴重者。例如Prednisolone 40-60 mg/day口服，使用1-2週後逐漸減量停藥。必須與抗病毒藥物同時給予。

  • 禁忌症： 免疫功能低下患者（可能增加病毒播散風險）、糖尿病控制不良、消化性潰瘍、青光眼等。

  • 台灣指引： 台灣皮膚科醫學會的治療共識建議，對於免疫功能正常的成人帶狀疱疹患者，若無禁忌症，可考慮在抗病毒藥物治療的基礎上，早期併用口服類固醇以緩解急性疼痛及縮短病程，但對於預防PHN的效果未有定論。Ramsay Hunt syndrome則建議早期使用類固醇。

8.5. 特殊情況的治療

  • 眼部帶狀疱疹 (HZO)：

    • 立即轉介眼科醫師評估與治療。

    • 積極全身性抗病毒治療 (口服或靜脈注射)。

    • 眼科醫師可能會依情況給予局部抗病毒眼藥水/藥膏、散瞳劑、類固醇眼藥水 (需在排除HSV角膜樹枝狀潰瘍後，且在眼科醫師指導下使用)。

  • Ramsay Hunt Syndrome：

    • 建議早期給予口服抗病毒藥物 + 口服類固醇 (如Prednisolone 1mg/kg/day，持續5-7天後逐漸減量)。

    • 顏面神經營養劑、眼部保護（若眼瞼閉合不全）。

9. 預防

9.1. 帶狀疱疹疫苗 (Zoster vaccine)

  • 目的是預防帶狀疱疹的發生，或減輕疾病的嚴重程度及PHN的風險。

  • 現有疫苗種類：

    • 減毒活性疫苗 (Zostavax®，伏帶疹)：

      • 為活性減毒VZV疫苗，皮下注射單劑。

      • 保護力隨時間下降，約5年後效果減弱。

      • 禁忌：免疫功能低下者、孕婦、對疫苗成分過敏者。

      • 台灣目前已較少使用，逐漸被重組疫苗取代。

    • 重組疫苗 (Shingrix®，欣剋疹)：

      • 為非活性重組糖蛋白E (gE) 抗原疫苗，含AS01B佐劑。

      • 肌肉注射，需接種兩劑 (間隔2-6個月)。

      • 保護效力極佳 (對50歲以上成人預防帶狀疱疹效力>90%)，且保護力持久。

      • 可安全用於免疫功能低下者 (18歲以上，特定條件下)。

      • 是目前國際及台灣指引主要推薦的疫苗。

  • 接種建議 (依台灣衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)及相關醫學會建議)：

    • Shingrix® (欣剋疹)：

      • 建議 50歲以上成人 接種2劑。

      • 建議 18歲以上具有罹患帶狀疱疹風險較高者 (如免疫不全或免疫功能低下，例如：接受化學治療的血液惡性腫瘤、HIV感染者、接受免疫抑制治療的自體免疫疾病患者、器官移植者等) 接種2劑。

    • 曾得過帶狀疱疹者，仍建議接種疫苗，可預防復發 (建議在急性期過後，通常間隔6個月至1年後接種，但無硬性規定)。

    • 曾接種過Zostavax®者，建議可再接種Shingrix® (至少間隔2個月，美國CDC建議可間隔5年)。

  • 副作用： 注射部位疼痛、紅腫、疲倦、肌肉痠痛、頭痛、發燒等，通常1-3天內緩解。Shingrix®的局部和全身性反應較Zostavax®常見且明顯，但多為短暫。

9.2. 其他預防措施

  • 維持均衡飲食、規律作息、適度運動，以提升整體免疫力。

  • 對於免疫低下高風險族群，應密切注意早期症狀。

10. 預後

  • 大多數免疫功能正常的年輕患者，皮疹在2-4週內痊癒，疼痛也會隨之緩解。

  • 年長者、免疫低下者、皮疹嚴重或疼痛劇烈者，病程可能較長，併發症風險較高。

  • PHN是影響生活品質的主要因素，部分患者疼痛可能持續數月甚至數年。早期積極治療帶狀疱疹有助於降低PHN的嚴重程度和持續時間。

  • 眼部帶狀疱疹若未及時適當治療，可能導致永久性視力損害。

  • Ramsay Hunt syndrome的顏面神經麻痺恢復率不如貝爾氏麻痺。

以上是關於帶狀疱疹的詳細介紹。這是一個涉及皮膚、神經、感染等多個面向的疾病，在臨床上需謹慎評估與處理。

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