Ewing's sarcoma（尤文氏肉瘤）

Ewing's sarcoma（尤文氏肉瘤）是一種相對罕見但對兒童及青少年影響深遠的惡性腫瘤，是醫師國考中，腫瘤學與骨骼肌肉系統疾病交集的重要主題。

我將依循以下架構為您詳細解說：

  1. 定義與流行病學

  2. 病因與關鍵遺傳學特徵

  3. 病理學特徵

  4. 臨床表現

  5. 影像學檢查

  6. 診斷與分期

  7. 鑑別診斷

  8. 治療原則

  9. 預後因素

  10. 考試重點總結

1. 定義與流行病學 (Definition & Epidemiology)

  • 定義: Ewing's sarcoma 是一種高度惡性的「小圓藍細胞腫瘤」(small, round, blue cell tumor)，屬於 Ewing Sarcoma Family of Tumors (ESFT) 的一部分。它主要源於骨骼或軟組織，具有高度侵襲性及早期轉移的傾向。

  • 流行病學:

    • 好發年齡: 絕大多數（約80%）發生於20歲以下的兒童、青少年及年輕成人，高峰期在10-20歲之間。

    • 發生率: 是兒童及青少年中第二常見的原發性骨骼惡性腫瘤（僅次於骨肉瘤 Osteosarcoma）。

    • 性別: 男性略多於女性 (約 1.5:1)。

    • 種族: 在白人（高加索人）中較為常見，在非洲裔及亞裔族群中則非常罕見。

2. 病因與關鍵遺傳學特徵 (Etiology & Genetics)

這是 Ewing's sarcoma 最具代表性的考點。

  • 染色體易位 (Chromosomal Translocation): 超過95%的 Ewing's sarcoma 病例都具有特定的染色體易位。

    • 最常見 (85%): t(11;22)(q24;q12)

      • 此易位導致第22號染色體上的 EWSR1 基因 與第11號染色體上的 FLI1 基因 (一個ETS家族轉錄因子) 發生融合。

      • 產生的 EWS-FLI1 融合蛋白 是一種異常的轉錄因子，它會驅動細胞的惡性增殖與轉化。

    • 次常見 (10-15%): t(21;22)(q22;q12)

      • 導致 EWSR1 基因 與 ERG 基因 (另一個ETS家族成員) 融合。

  • 臨床意義: 檢測到這些特異性的融合基因是診斷 Ewing's sarcoma 的黃金標準，可透過 螢光原位雜交 (FISH) 或 反轉錄聚合酶鏈式反應 (RT-PCR) 來確認。

3. 病理學特徵 (Pathology)

  • 組織學: 在顯微鏡下，腫瘤由大量形態一致、密集排列的 小、圓、藍色細胞 組成。細胞核呈圓形，染色質細膩，細胞質稀少且邊界不清。

  • 免疫組織化學染色 (IHC):

    • CD99 (MIC2): 最具代表性的標記。呈現強烈的細胞膜陽性染色 (strong membranous staining)。雖然敏感性高，但特異性非100%，其他小圓藍細胞腫瘤也可能表現。

    • FLI1: 核陽性染色，可反映出 EWS-FLI1 融合蛋白的存在。

  • PAS 染色 (Periodic acid-Schiff stain): 細胞質中可見 PAS 陽性的醣原顆粒，但在 diastase 處理後會消失。

4. 臨床表現 (Clinical Presentation)

  • 局部症狀 (最常見):

    • 疼痛: 最早且最常見的症狀，常為持續性疼痛，夜間可能加劇。

    • 腫塊: 可觸及的局部腫塊或腫脹，可能伴隨皮溫升高和壓痛。

    • 病理性骨折: 發生於約10-15%的病人。

  • 全身性症狀:

    • 發燒、體重減輕、疲倦、貧血、白血球增多等。這些症狀可能使臨床表現類似於感染性疾病，如 骨髓炎 (Osteomyelitis)，是重要的鑑別診斷。

  • 好發部位:

    • 骨骼: 最常侵犯長骨的 骨幹 (diaphysis)，如股骨、脛骨、肱骨。其次為骨盆、肋骨等扁平骨。

    • 骨外 (Extraosseous): 約15-20%的病例原發於軟組織。

5. 影像學檢查 (Imaging)

  • X光 (Plain Radiograph):

    • 典型的表現為邊界不清的 溶骨性病灶 (lytic lesion)，常有 「蟲蛀狀 (moth-eaten)」 或 「浸潤性 (permeative)」 的骨質破壞。

    • 可見具侵襲性的骨膜反應 (periosteal reaction)，經典描述包括：

      • 「洋蔥皮樣 (Onion-skin)」: 層狀的骨膜新生。

      • 「柯德曼三角 (Codman's triangle)」: 骨膜被腫瘤掀起形成的三角區域。

      • 「日光放射狀 (Sunburst)」: 較少見，更常見於骨肉瘤。

  • 磁振造影 (MRI):

    • 評估 局部侵犯範圍 的最佳工具。

    • 能清晰顯示腫瘤在骨髓內的範圍、是否侵犯到周圍軟組織、以及與神經血管束的關係，對於手術計畫至關重要。

  • 電腦斷層 (CT):

    • 對骨質破壞的細節顯示優於MRI。胸部CT是評估肺部轉移的標準檢查。

  • 正子攝影 (PET/CT):

    • 目前為 全身分期 (systemic staging) 的標準工具，用於偵測遠端骨骼及軟組織轉移，敏感性高於傳統骨骼掃描 (bone scan)。

6. 診斷與分期 (Diagnosis & Staging)

  • 診斷: 最終診斷必須依靠 活體組織切片 (Biopsy)。

    • 應由有經驗的骨腫瘤團隊執行，切口位置需仔細規劃，以免影響後續的肢體保留手術。

    • 取得的檢體需進行組織學、IHC 及分子遺傳學分析 (FISH/RT-PCR) 以確認診斷。

  • 分期:

    • 主要分為 局部性疾病 (Localized disease) 和 轉移性疾病 (Metastatic disease)。

    • 約25%的病人在初診斷時即有可見的遠端轉移。

    • 最常見的轉移部位：肺部 > 骨骼 > 骨髓。

7. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

主要需與其他 小圓藍細胞腫瘤 進行鑑別：

  • 臨床上:

    • 骨髓炎 (Osteomyelitis): 兩者都可能表現為局部疼痛、腫脹及發燒。

  • 病理上:

    • 骨肉瘤 (Osteosarcoma) (特別是小細胞亞型)

    • 淋巴瘤 (Lymphoma) (尤其是原發性骨淋巴瘤)

    • 神經母細胞瘤 (Neuroblastoma) (特別是轉移至骨骼的，常見於<5歲幼兒)

    • 橫紋肌肉瘤 (Rhabdomyosarcoma)

8. 治療原則 (Treatment)

Ewing's sarcoma 的治療是典型的 多模式整合治療 (multimodality therapy)，需要腫瘤內科、骨科/外科、放射腫瘤科的緊密合作。

  1. 誘導性/術前化學治療 (Neoadjuvant Chemotherapy):

    • 所有病人都需要。目標是縮小原發腫瘤、治療微小轉移 (micrometastases)。

    • 標準方案為多種藥物組合，如 VDC/IE：

      • VDC: Vincristine, Doxorubicin, Cyclophosphamide

      • IE: Ifosfamide, Etoposide

    • 兩組藥物交替使用，通常持續約12週。

  2. 局部控制 (Local Control):

    • 在化療後進行，可選擇手術或放射治療。

    • 手術: 若腫瘤可完全切除且功能損傷可接受，廣泛性切除 (wide resection) 是首選。常需搭配重建（如人工關節、自體骨移植）。

    • 放射治療 (RT): 用於手術無法切除的腫瘤（如位於骨盆或脊椎）、手術邊緣陽性 (positive margin) 或對化療反應不佳的病人。

  3. 輔助性/術後化學治療 (Adjuvant Chemotherapy):

    • 局部治療後繼續完成剩餘的化療療程，以清除殘存的癌細胞。總療程約9-12個月。

  4. 轉移性/復發性疾病的治療:

    • 預後差。治療選擇包括二線化療、標靶藥物、或高劑量化療合併自體幹細胞移植。

9. 預後因素 (Prognostic Factors)

  • 最重要的預後因素: 初診斷時是否存在遠端轉移。

    • 局部性疾病: 5年存活率約 70-80%。

    • 轉移性疾病: 5年存活率顯著下降至 < 30%。

  • 其他不良預後因素:

    • 腫瘤體積大 (>8 cm 或 >200 mL)。

    • 原發部位在骨盆或中軸骨。

    • 年齡較大 (>15歲)。

    • 對誘導性化療的反應不佳（腫瘤壞死率 < 90%）。

    • LDH 水平升高。

10. 考試重點總結 (Key Takeaways for Exam)

  • 經典族群: 10-20歲白人男性。

  • 關鍵基因: t(11;22) 染色體易位，產生 EWS-FLI1 融合基因。

  • 病理特徵: 小圓藍細胞腫瘤，IHC CD99 強烈細胞膜陽性。

  • 臨床陷阱: 症狀（發燒、局部痛）可能 模仿骨髓炎。

  • 影像經典: X光可見 洋蔥皮樣 骨膜反應，好發於長骨 骨幹。

  • 診斷金標準: 活體切片，並以分子檢測確認融合基因。

  • 治療核心: 多模式整合治療 (化療 + 局部控制 + 化療)。標準化療方案為 VDC/IE。

  • 最重要預後因子: 有無轉移。

關於 Ewing's sarcoma 的介紹就到這裡。這個疾病的每個環節，從分子生物學到臨床治療，都有可能成為考題。

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