發疹性黃色瘤 (Eruptive Xanthoma)

發疹性黃色瘤 (Eruptive Xanthoma)是一種與嚴重高三酸甘油酯血症 (severe hypertriglyceridemia) 密切相關的皮膚病灶。它的出現往往是體內脂質代謝異常的一個重要警訊。

發疹性黃色瘤 (Eruptive Xanthoma)

1. 定義

發疹性黃色瘤是指因血漿中三酸甘油酯 (Triglycerides, TG) 濃度急劇升高，導致富含三酸甘油酯的脂蛋白（主要是乳糜微粒 chylomicrons 和/或極低密度脂蛋白 very-low-density lipoproteins, VLDL）滲出微血管並被真皮層的巨噬細胞吞噬後，在皮膚上突然出現成群的黃色丘疹。

2. 流行病學與相關疾病

• 好發族群： 主要見於血中三酸甘油酯濃度顯著升高的患者，通常 TG > 1000 mg/dL，甚至常 > 2000 mg/dL。

• 相關疾病：

  • 原發性高脂蛋白血症：

    • 家族性乳糜微粒血症 (Type I hyperlipoproteinemia, familial chylomicronemia syndrome)：因脂蛋白脂解酶 (LPL) 或其輔因子 ApoC-II 缺乏或功能異常。

    • 家族性高三酸甘油酯血症 (Type IV hyperlipoproteinemia, familial hypertriglyceridemia)。

    • 家族性混合型高脂血症 (Type V hyperlipoproteinemia, mixed hypertriglyceridemia)。

    • 家族性異常β脂蛋白血症 (Type III hyperlipoproteinemia, dysbetalipoproteinemia)，較少見但也可發生。

  • 次發性高三酸甘油酯血症：

    • 未控制的糖尿病 (Diabetes mellitus)： 尤其是伴有胰島素阻抗或胰島素缺乏時。

    • 肥胖 (Obesity)

    • 過量飲酒 (Alcohol abuse)

    • 腎病症候群 (Nephrotic syndrome)

    • 慢性腎臟病 (Chronic kidney disease)

    • 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)

    • 懷孕 (Pregnancy)

    • 藥物引起： 如雌激素 (estrogens)、糖皮質類固醇 (glucocorticoids)、某些 β-阻斷劑 (beta-blockers)、thiazide 類利尿劑、isotretinoin、protease inhibitors (用於HIV治療) 等。

3. 病因與病理生理學

當血漿中乳糜微粒和/或 VLDL 濃度極度升高時，這些巨大的脂蛋白顆粒會從毛細血管滲漏至周圍組織。真皮層的巨噬細胞會吞噬這些脂質，轉變為充滿脂滴的泡沫細胞 (foam cells)。這些泡沫細胞的聚集以及伴隨的發炎反應形成了黃色瘤。發疹性黃色瘤的「發疹性」特點在於其突然、快速地出現，反映了血脂的急劇惡化。

4. 臨床表現

• 皮膚病灶特徵：

  • 外觀： 典型病灶為多發性、散在或成群的小丘疹 (papules)，直徑約 1-5 mm。

  • 顏色： 丘疹通常呈黃色或淡黃色，常帶有紅色的基底或暈環 (erythematous halo)，這是由於周圍的發炎反應所致。有時被描述為「奶油狀中心，紅色邊緣」。

  • 質地： 觸感可能較硬。

  • 症狀： 可能伴有搔癢 (pruritus) 或壓痛 (tenderness)。

• 好發部位：

  • 最常見於身體的伸側 (extensor surfaces)，如手肘、膝蓋。

  • 臀部 (buttocks)。

  • 背部、肩膀。

  • 也可能出現在身體任何部位，包括口腔黏膜（罕見）。

• 發作特性：

  • 突然發作 (eruptive onset)： 病灶通常在數天至數週內快速出現。

  • 消退： 在血中三酸甘油酯濃度得到有效控制後，這些病灶通常會在數週至數月內逐漸消退，且通常不留疤痕。

5. 診斷

• 臨床診斷： 根據典型的皮膚病灶外觀、分佈和突然發作的病史，尤其是在已知有高三酸甘油酯風險因素的患者中，可以做出初步診斷。

• 實驗室檢查：

  • 空腹血脂分析 (Fasting lipid profile)： 這是最重要的檢查。會發現三酸甘油酯濃度顯著升高 (通常 > 1000 mg/dL)。總膽固醇也可能升高。

  • 血糖/糖化血色素 (Glucose/HbA1c)： 評估是否有未控制的糖尿病。

  • 其他檢查：根據臨床懷疑，可能包括肝功能、腎功能、甲狀腺功能等，以尋找次發性高三酸甘油酯血症的原因。

• 皮膚切片 (Skin biopsy)：

  • 雖然臨床上通常不需要，但在診斷不確定時可進行。

  • 組織病理學特徵： 真皮層可見大量泡沫細胞 (foam cells)，即吞噬了脂質的巨噬細胞。周圍可見淋巴球、組織細胞等發炎細胞浸潤。有時可見細胞外脂質沉積。

6. 鑑別診斷

需要與其他皮膚黃色丘疹或類似病灶進行鑑別：

• 粟粒疹 (Milia)： 白色或淡黃色的小囊腫，無紅色暈環。

• 毛囊炎 (Folliculitis)： 毛囊周圍的發炎，常有膿皰。

• 播散性黃色瘤 (Disseminated xanthoma)： 通常與正脂血性組織細胞增生症 (normolipidemic histiocytosis) 相關，病灶更廣泛，可累及屈側。

• 結節性黃色瘤 (Tuberous xanthoma)： 較大、較硬的皮下結節，常位於關節伸側，與高膽固醇血症或 Type III 高脂蛋白血症相關。

• 扁平黃色瘤 (Xanthoma planum)： 扁平或略微隆起的黃色斑塊，如眼瞼黃斑瘤 (xanthelasma palpebrarum)。

• 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile xanthogranuloma)： 多見於嬰幼兒，通常為單個或數個黃紅色丘疹或結節，血脂正常。

• 皮膚纖維瘤 (Dermatofibroma)

• 傳染性軟疣 (Molluscum contagiosum)

7. 治療

治療的核心目標是降低血中三酸甘油酯濃度，而非直接治療皮膚病灶。

• 1. 治療潛在病因：

  • 積極控制糖尿病（改善血糖）。

  • 停用或更換可能引起高三酸甘油酯的藥物。

  • 治療甲狀腺功能低下等其他次發性原因。

• 2. 生活方式調整 (Lifestyle modifications)：

  • 飲食控制：

    • 嚴格限制脂肪攝取，特別是飽和脂肪和反式脂肪。

    • 限制精製碳水化合物和糖分攝取。

    • 避免飲酒。

  • 體重控制： 減重對於肥胖患者非常重要。

  • 規律運動： 有助於改善血脂和胰島素敏感性。

• 3. 藥物治療 (Pharmacotherapy for hypertriglyceridemia)：

  • Fibrates (纖維酸鹽衍生物)： 如 Fenofibrate, Gemfibrozil。是降低三酸甘油酯的首選藥物之一，可降低 TG 約 20-50%。

  • Niacin (菸鹼酸)： 可有效降低 TG 並提升 HDL-C，但副作用（如潮紅）限制其使用。

  • Omega-3 脂肪酸 (Omega-3 fatty acids)： 高劑量 (EPA+DHA 2-4 g/day ) 可降低 TG。

  • Statins (他汀類藥物)： 主要用於降低 LDL-C，但對 TG 也有中度降低效果 (約 7-30%)，尤其在高 TG 合併高 LDL-C 或心血管風險高時使用。

  • 對於極嚴重的高三酸甘油酯血症 (如 TG > 500-1000 mg/dL)，積極藥物治療以預防急性胰臟炎至關重要。

• 4. 皮膚病灶的處理：

  • 發疹性黃色瘤通常在血脂得到有效控制後自行消退，一般不需要針對皮膚病灶的特定局部治療。

  • 若有搔癢，可給予止癢藥物。

8. 預後

• 皮膚病灶： 一旦血中三酸甘油酯濃度下降，發疹性黃色瘤通常在數週至數月內逐漸消退，且一般不留疤痕。

• 整體預後： 取決於潛在的高三酸甘油酯血症及其原因是否得到良好控制。

  • 嚴重高三酸甘油酯血症的主要風險是急性胰臟炎 (acute pancreatitis)。

  • 長期高三酸甘油酯血症也是動脈粥樣硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 的一個獨立危險因子，儘管其直接致動脈粥樣硬化的角色不如 LDL-C 明確。

9. 台灣本土考量

• 台灣民眾高血脂（包括高三酸甘油酯血症）及糖尿病的盛行率均不低，因此臨床醫師應對發疹性黃色瘤有所警覺。

• 診斷與治療原則與國際標準相似，重點在於找出並處理潛在的代謝異常。

• 衛教病人關於飲食控制（如減少精緻澱粉、含糖飲料、高油脂食物及酒精攝取）和生活方式調整的重要性。

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總結來說，發疹性黃色瘤是身體發出的一個重要信號，提示可能存在嚴重的、未被診斷或未被良好控制的高三酸甘油酯血症。及時診斷並積極治療潛在的脂質異常，不僅能使皮膚病灶消退，更重要的是能預防急性胰臟炎等嚴重併發症，並降低長期心血管疾病的風險。