D114-3-58-En: 甲狀腺風暴（thyroid storm）

下列何者不是對甲狀腺風暴（thyroid storm）引起心房顫動、心搏過速、心衰竭患者的建議用藥？

A. propylthiouracil或methimazole

B. hydrocortisone

C. saturated solution of potassium iodide

D. amiodarone


點此顯示/隱藏答案與詳解

我們來詳細分析這道關於甲狀腺風暴治療的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 下列何者不是對甲狀腺風暴（thyroid storm）引起心房顫動、心搏過速、心衰竭患者的建議用藥？

    • (A) propylthiouracil或methimazole

    • (B) hydrocortisone

    • (C) saturated solution of potassium iodide

    • (D) amiodarone

  • 題型： 內分泌急症（甲狀腺風暴）的藥物治療，特別是針對其心血管併發症的處理。這是一道「否定型」選擇題，需要找出不適當的藥物。

  • 題幹關鍵：

    • 甲狀腺風暴 (thyroid storm)： 一種危及生命的甲狀腺功能亢進極端表現，特徵為高熱、心血管功能失調（心搏過速、心房顫動、心衰竭）、中樞神經系統異常、胃腸道症狀。

    • 心房顫動、心搏過速、心衰竭： 這些是甲狀腺風暴常見且嚴重的心血管表現。

    • 「不是」建議用藥： 這是解題的關鍵，要找出在標準治療指引中不被推薦或應謹慎使用的藥物。

  • 台灣本土考量： 甲狀腺風暴的診斷標準（如 Burch-Wartofsky Point Scale, BWPS）和治療原則在台灣與國際指引（如 American Thyroid Association, ATA）基本一致。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(D) amiodarone

  • 解釋為何 (D) 不是建議用藥：

    • 高碘含量： Amiodarone 是一種含碘量極高的藥物（每 200mg 約含 75mg 碘）。在甲狀腺風暴的狀態下，甲狀腺對碘的攝取是活躍的，給予大量外源性碘可能導致以下問題：

      1. Jod-Basedow 現象加劇： 如果患者的甲狀腺功能亢進是因潛在的自主功能性甲狀腺結節或葛瑞夫茲病 (Graves' disease) 引起，額外的碘可能被甲狀腺用來合成更多的甲狀腺素，從而加劇甲狀腺毒症。

      2. 干擾後續治療： 若考慮使用放射性碘 (RAI, I-131) 治療，先前給予的大量穩定碘會佔據甲狀腺的碘攝取途徑，使得放射碘治療在數週至數月內無法有效進行。

    • Amiodarone 引起的甲狀腺功能異常 (Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT)： Amiodarone 本身就可能引起甲狀腺功能亢進（AIT Type 1 或 Type 2）或低下。在甲狀腺風暴的病人身上使用，可能會使病況更複雜，難以鑑別是原有疾病惡化還是藥物引起的甲狀腺問題。

    • 心血管效應的替代藥物：

      • 對於甲狀腺風暴引起的心搏過速和心房顫動的心室率控制，乙型阻斷劑 (Beta-blockers)，特別是 Propranolol，是首選。Propranolol 不僅能控制心率、降低心肌耗氧，還能抑制周邊組織 T4 向活性更強的 T3 轉化。若有心衰竭，需謹慎使用，可考慮短效的 Esmolol。

      • 若 Beta-blockers 禁忌（如嚴重氣喘）或效果不佳，且無明顯心衰竭，可考慮非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑 (non-dihydropyridine calcium channel blockers) 如 Diltiazem。

      • 對於心衰竭，主要治療是針對甲狀腺風暴本身，並給予支持性治療。

    • 指引建議： 主流的甲狀腺疾病治療指引（如 ATA/AACE）通常不建議在甲狀腺風暴急性期使用 Amiodarone 來控制心律不整，除非其他標準治療無效且情況危急，並在充分評估風險後才考慮。但作為「建議用藥」，它顯然不是。

【錯誤選項分析】

  • (A) Propylthiouracil (PTU) 或 Methimazole (MMI)：

    • 為何是建議用藥： 這兩者均為硫脲類抗甲狀腺藥物 (Thionamides)，是治療甲狀腺風暴的基石。它們通過抑制甲狀腺過氧化酶 (thyroid peroxidase, TPO) 來阻止甲狀腺素的合成。

    • PTU 的額外優勢： PTU 除了抑制甲狀腺素合成外，還能抑制周邊組織中 T4 向 T3 的轉化，因此在甲狀腺風暴的急性期，PTU 通常被認為略優於 MMI（儘管 MMI 半衰期較長，一天一次給藥較方便，且肝毒性風險相對較低，但 PTU 在嚴重甲亢或風暴時的快速作用和抑制 T4 轉 T3 的特性使其成為首選之一）。

    • 給藥方式： 通常給予負荷劑量後，再給予維持劑量。

  • (B) Hydrocortisone (或其他類固醇)：

    • 為何是建議用藥： 糖皮質類固醇在甲狀腺風暴治療中扮演多重角色：

      1. 抑制 T4 轉 T3： 減少活性甲狀腺素的產生。

      2. 治療潛在的相對性腎上腺功能不全： 甲狀腺風暴是一種嚴重的生理壓力狀態，可能耗竭腎上腺皮質儲備。

      3. 穩定血管： 可能有助於改善血流動力學。

      4. 免疫調節： 若病因是 Graves' disease，可能有一定的免疫抑制作用。

    • 常用藥物： Hydrocortisone (IV)、Dexamethasone (IV)。

  • (C) Saturated solution of potassium iodide (SSKI) 或 Lugol's solution：

    • 為何是建議用藥： 無機碘化物（如 SSKI 或 Lugol's solution）在高濃度下可以通過 Wolff-Chaikoff 效應抑制甲狀腺素的釋放，並可能短期抑制甲狀腺素的合成。

    • 重要使用時機： 必須在給予抗甲狀腺藥物 (PTU 或 MMI) 至少 1 小時後才能給予碘劑。如果先給碘劑，甲狀腺可能會利用這些碘來合成更多的甲狀腺素，反而加重病情。

    • 作用時間： 其抑制釋放的效果通常在數天後減弱（escape phenomenon）。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 甲狀腺風暴的治療是多方面的，包括：(1) 抑制甲狀腺素合成 (PTU/MMI)，(2) 抑制甲狀腺素釋放 (碘劑，在 PTU/MMI 之後)，(3) 抑制 T4 轉 T3 (PTU, Propranolol, 類固醇)，(4) 阻斷甲狀腺素的周邊效應 (Beta-blockers)，(5) 全身支持治療及處理誘發因素，(6) 類固醇的使用。

    2. Amiodarone 因其高碘含量及潛在的甲狀腺毒性，在甲狀腺風暴急性期通常不被推薦用於控制心律不整。

  • 高頻考點：

    • 甲狀腺風暴的診斷標準 (BWPS)。

    • 各種治療藥物的機轉、給藥順序（尤其是碘劑相對於抗甲狀腺藥物的順序）。

    • PTU 與 MMI 的選擇考量與副作用（如 PTU 的肝毒性、MMI 的致畸胎性）。

    • Beta-blocker 在甲狀腺風暴中的角色。

  • 預測延伸問題：

    • 甲狀腺風暴患者若對 Beta-blocker 有禁忌症（如嚴重氣喘），應如何控制心搏過速？ (可考慮 Diltiazem)

    • PTU 和 MMI 最嚴重的副作用分別是什麼？ (PTU: 肝衰竭；MMI/PTU: 顆粒性白血球缺乏症 Agranulocytosis)

    • 甲狀腺風暴的誘發因素有哪些？

【相關知識擴展與整合】

  • 本題屬於內分泌急症範疇。甲狀腺風暴的死亡率仍高，需積極且正確的處置。

  • 理解 Amiodarone 的藥理特性及其對甲狀腺的影響，對於臨床多重用藥的病人非常重要。Amiodarone 不僅影響甲狀腺，還有肺毒性、肝毒性、皮膚光敏感等副作用。

  • 心房顫動是甲狀腺功能亢進常見的併發症，即使在非風暴狀態的甲亢病人，也需積極控制甲狀腺功能並評估抗凝治療的必要性。

【學習與記憶輔助】

  • 甲狀腺風暴治療的「五S」原則 (一個簡化的記憶方式，細節需參考指引)：

    1. Suppress hormone synthesis (Thionamides: PTU/MMI)

    2. Stop hormone release (Iodides, after thionamides)

    3. Slow peripheral conversion of T4 to T3 (PTU, Propranolol, Steroids)

    4. Sympathetic blockade (Beta-blockers)

    5. Supportive care & Steroids

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