D114-3-56-Me: 糖尿病酮酸中毒(diabetic ketoacidosis)
關於糖尿病酮酸中毒(diabetic ketoacidosis)之敘述,下列何者錯誤?
A. 大多發生於第一型糖尿病(type 1 diabetes mellitus)病人
B. 初始治療應注射一劑每公斤體重1單位常規胰島素(regular insulin),以快速降血糖
C. 感染是誘發此症之常見原因
D. 起始輸液治療,於前1~3小時,通常需給與2~3公升之0.9%食鹽水
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題目: 關於糖尿病酮酸中毒(diabetic ketoacidosis)之敘述,下列何者錯誤?(A) 大多發生於第一型糖尿病(type 1 diabetes mellitus)病人 (B) 初始治療應注射一劑每公斤體重1單位常規胰島素(regular insulin),以快速降血糖 (C) 感染是誘發此症之常見原因 (D) 起始輸液治療,於前1~3小時,通常需給與2~3公升之0.9%食鹽水
題型: 疾病的臨床特點與治療原則(針對 DKA)。題幹關鍵: 核心是「糖尿病酮酸中毒 (DKA)」,要求選出「錯誤」的敘述。台灣本土考量: DKA 是內科急症,其診斷與治療原則與國際指引(如美國糖尿病學會 ADA 指引)高度一致,是台灣醫師國考的常見重點。
此題要求選出「錯誤」的敘述,因此正確答案(即錯誤的敘述)是:(B) 解釋為何 (B) 是錯誤的: 胰島素治療原則: DKA 的胰島素治療目標是抑制酮體生成、校正高血糖,而非僅僅快速降低血糖。目前國際主流指引(如 ADA Standards of Medical Care in Diabetes)建議的胰島素給予方式是低劑量持續靜脈輸注 (low-dose continuous intravenous infusion) 。建議劑量: 可選的初始靜脈推注 (IV bolus): 0.1 單位/公斤體重的常規胰島素 (regular insulin)。持續靜脈輸注 (IV infusion): 隨後以 0.1 單位/公斤體重/小時 的速率持續靜脈輸注常規胰島素。替代方案 (若無初始推注): 直接以 0.14 單位/公斤體重/小時 的速率持續靜脈輸注常規胰島素。
選項 (B) 的錯誤點: 敘述「初始治療應注射一劑每公斤體重1單位常規胰島素」的劑量過高 (是建議 bolus 劑量的10倍)。如此大劑量的胰島素可能導致血糖下降過快,增加腦水腫 (cerebral edema)、低血糖 (hypoglycemia) 及低血鉀 (hypokalemia) 的風險,反而對病人不利。DKA 治療中,血糖下降速度宜控制在每小時 50-75 mg/dL。
(A) 大多發生於第一型糖尿病(type 1 diabetes mellitus)病人: 為何正確: DKA 的核心病生理機轉是胰島素的絕對或相對嚴重缺乏,導致脂肪分解增加,產生大量酮體。第一型糖尿病患者因胰島 β 細胞被破壞,無法分泌足夠胰島素,因此是 DKA 的高風險族群。雖然第二型糖尿病患者在極度生理壓力下(如嚴重感染、重大創傷)或特定情況下 (如 SGLT2抑制劑使用者、ketosis-prone type 2 diabetes) 也可能發生 DKA,但臨床上絕大多數 DKA 病例仍發生於第一型糖尿病患者。
(C) 感染是誘發此症之常見原因: 為何正確: 感染是最常見的 DKA 誘發因素,約佔所有病例的 30-50%。感染會導致身體釋放壓力荷爾蒙 (如 cortisol, glucagon, catecholamines),這些荷爾蒙會拮抗胰島素的作用,使血糖升高,並促進脂肪分解及酮體生成。常見的感染源包括肺炎、泌尿道感染等。其他誘發因素還包括:胰島素治療中斷或劑量不足、新診斷的糖尿病、心肌梗塞、腦血管意外、胰臟炎、某些藥物 (如類固醇、SGLT2抑制劑) 等。
(D) 起始輸液治療,於前1~3小時,通常需給與2~3公升之0.9%食鹽水: 為何正確: DKA 患者通常存在嚴重的脫水 (平均體液虧損可達 5-10 公升或體重的 10-15%),這是由於高血糖導致的滲透性利尿。因此,積極的輸液治療是 DKA 處理的首要步驟 ,甚至優先於胰島素治療(或至少同時開始,並確保血鉀 > 3.3 mEq/L 才開始胰島素)。輸液目標與速率: 目標是恢復血管內容積、改善組織灌流、降低血糖(透過稀釋及增加腎臟排糖)。ADA 指引建議:第一個小時: 通常給予 1.0 - 1.5 公升的 0.9% NaCl (生理食鹽水)。後續: 根據病人的脫水程度、血鈉值、心腎功能及尿量調整。若初始血鈉正常或偏高,後續可考慮改用 0.45% NaCl,速率約 250-500 mL/小時。因此,「前1~3小時,通常需給與2~3公升之0.9%食鹽水」這個量級是合理的,尤其對於中度至重度脫水的成人患者。例如,第一小時給 1.5L,接下來兩小時各給 0.5-0.75L,總量即可達 2.5-3.0L。
核心知識點: DKA 的診斷標準:高血糖 (通常 >250 mg/dL,但 SGLT2i 相關 DKA 可能血糖不高)、代謝性酸中毒 (pH < 7.30, HCO3- < 18 mEq/L)、血酮或尿酮陽性。 DKA 的三大治療支柱: 輸液治療、胰島素治療、電解質監測與補充 (尤其是鉀離子) 。DKA 的常見誘發因素,其中感染最為重要。
高頻考點: 胰島素的正確給藥劑量、途徑 (IV infusion) 與時機 (需先確認血鉀 > 3.3 mEq/L)。 輸液的種類選擇 (0.9% NaCl, 0.45% NaCl) 與時機,以及何時需添加葡萄糖 (當血糖降至約 200-250 mg/dL 時,應在輸液中加入 5% 葡萄糖以避免低血糖,並繼續胰島素治療以清除酮體)。 鉀離子的監測與補充策略 (DKA 患者總體鉀離子常缺乏,即使初始血鉀可能正常或偏高)。 Bicarbonate 在 DKA 治療中的角色 (具爭議性,通常僅在 pH < 6.9 時才考慮小量給予)。 DKA 與高血糖高滲透壓狀態 (HHS) 的鑑別診斷與治療差異。 DKA 緩解的標準 (通常包括血糖 < 200-250 mg/dL,且至少滿足以下兩項:血清 HCO3- ≥ 15-18 mEq/L,動脈血 pH > 7.30,陰離子間隙正常)。
預測延伸問題: 「一位 DKA 病人,初始血鉀 2.8 mEq/L,下列處置何者優先?」(答案:應先補充鉀離子,暫緩胰島素)。 「DKA 治療過程中,血糖已降至 220 mg/dL,但仍有酸中毒及酮症,下一步應如何調整治療?」(答案:輸液中加入葡萄糖,繼續胰島素輸注,調整胰島素速率以維持血糖在 150-200 mg/dL 直到酮症緩解)。 「SGLT2 抑制劑相關的 DKA (euglycemic DKA) 有何臨床特點?」(答案:血糖可能正常或輕微升高,但仍有明顯酮症與酸中毒)。
DKA 是內分泌急症,與 HHS (Hyperosmolar Hyperglycemic State) 是高血糖急症的兩個主要類型,需能鑑別。HHS 通常發生於第二型糖尿病老年人,脫水更嚴重,血糖極高 (>600 mg/dL),滲透壓極高 (>320 mOsm/kg),但酸中毒和酮症較輕微或無。 了解 DKA 的病生理機轉:胰島素缺乏 -> 升糖素相對過多 -> 糖質新生與肝醣分解增加 (高血糖) -> 脂肪分解增加 (lipolysis) -> 游離脂肪酸送至肝臟 -> 酮體生成 (ketogenesis) -> 酮血症、酮尿症 -> 代謝性酸中毒。高血糖導致滲透性利尿,造成脫水和電解質流失。
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