D114-3-47-Ct: 潛伏結核感染（latent TB infection）

關於潛伏結核感染（latent TB infection）的相關敘述，下列何者最為適當？

A. 當結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）呈現陽性時，代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應（delayed-type hypersensitivity），可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection）

B. 丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay）可用來預測潛伏結核感染者是否會發展成為活動性肺結核

C. 結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）及丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay），可用來區分潛伏結核感染或活動性肺結核

D. 即使結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）為陰性，也無法診斷此受試者並未被結核菌感染

點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於潛伏結核感染 (Latent TB Infection, LTBI) 的重要觀念題。

【題目重述與初步分析】

• 題目： 關於潛伏結核感染（latent TB infection）的相關敘述，下列何者最為適當？

  • (A) 當結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）呈現陽性時，代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應（delayed-type hypersensitivity），可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection）

  • (B) 丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay）可用來預測潛伏結核感染者是否會發展成為活動性肺結核

  • (C) 結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）及丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay），可用來區分潛伏結核感染或活動性肺結核

  • (D) 即使結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）為陰性，也無法診斷此受試者並未被結核菌感染

• 題型： 潛伏結核感染 (LTBI) 的診斷觀念與病生理機轉。

• 題幹關鍵： 核心在於理解 LTBI 的定義、診斷工具 (TST, IGRA) 的原理、能力及其限制。

• 台灣本土考量： 台灣是結核病中度流行地區，LTBI 的篩檢與治療是公共衛生及臨床內科的重要議題，也是內專考試的常見命題方向。需參考台灣衛生福利部疾病管制署 (Taiwan CDC) 的結核病診治指引。

【正確答案標示與詳盡解析】

• 正確答案：(D)

• 解釋為何正確 (Rationale for Correct Answer)：

  • 選項 (D) 指出「即使結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）為陰性，也無法診斷此受試者並未被結核菌感染」。這是正確的觀念。

  • 結核菌素皮膚測驗 (TST) 依賴宿主的細胞介導免疫反應 (cell-mediated immunity)。當此免疫反應因各種原因受損或尚未完全建立時，即使個體已感染結核菌，TST 結果也可能呈現陰性，即所謂的「偽陰性」(false negative)。

  • 造成 TST 偽陰性的常見原因包括：

    1. 與宿主免疫相關因素：

       • 免疫功能低下： HIV 感染 (尤其是 CD4 < 200/µL)、嚴重營養不良、使用免疫抑制劑 (如高劑量類固醇、TNF-α 抑制劑、化療藥物)、血液惡性腫瘤 (如淋巴瘤、白血病)、慢性腎衰竭、糖尿病控制不良等。

       • 年齡因素： 新生兒或嬰兒 (< 6 個月大) 免疫系統尚未成熟；老年人免疫功能衰退 (anergy)。

       • 近期感染或疫苗接種： 某些病毒感染 (如麻疹、腮腺炎、水痘、流感) 或活性減毒疫苗接種 (如麻疹疫苗) 可能暫時抑制細胞免疫反應。

       • 嚴重全身性疾病： 包括活動性結核病本身 (尤其是粟粒性結核病或結核性腦膜炎，約 20-25% 活動性 TB 患者 TST 可能陰性)。

    2. 與結核菌感染本身相關因素：

       • 感染初期 (Window Period)： 從結核菌感染到 TST 轉為陽性通常需要 2-8 週的時間，在此空窗期內 TST 可能為陰性。

    3. 與 TST 操作技術或試劑相關因素：

       • PPD (purified protein derivative) 試劑儲存不當或過期。

       • 注射技術不正確 (如注射劑量不足、皮下注射而非皮內注射)。

       • 結果判讀不正確。

  • 因此，單次的 TST 陰性結果，特別是在高風險族群或臨床高度懷疑結核感染的情況下，並不能完全排除 LTBI 或活動性結核病的可能性。台灣 CDC 結核病診治指引亦強調此點。

【錯誤選項分析】

• (A) 當結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）呈現陽性時，代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應（delayed-type hypersensitivity），可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection）

  • 為何錯誤： 前半句「代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應」是正確的。然而，後半句「可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection）」是錯誤的。

  • TST 陽性確實表示宿主對結核菌抗原產生了細胞介導的免疫記憶。這種免疫反應在一定程度上可能對抗後續的結核菌暴露或控制體內潛伏的細菌，但它並非提供完全或持久的保護力。LTBI 患者仍有內源性復發 (endogenous reactivation) 的風險，並且在再次大量暴露於結核菌時，仍可能發生外源性再感染 (exogenous reinfection)，尤其是在免疫力下降時。事實上，TST 陽性本身就定義了 LTBI，而 LTBI 的存在即意味著未來有發展成活動性 TB 的風險。

  • 陷阱： 容易誤以為免疫反應陽性即代表完全保護。

• (B) 丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay）可用來預測潛伏結核感染者是否會發展成為活動性肺結核

  • 為何錯誤： IGRA (如 QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB) 與 TST 類似，都是偵測宿主對結核菌特異性抗原的免疫反應，用以判斷是否「曾被感染」結核菌。然而，目前無論是 TST 或 IGRA，均無法準確預測哪些 LTBI 個案將來會發展成為活動性結核病。

  • 預測 LTBI 進展為活動性 TB 的風險因子主要包括：免疫抑制狀態 (如 HIV 感染、使用 TNF-α 抑制劑)、近期感染 (感染後頭兩年風險最高)、胸部 X 光有纖維化或鈣化陳舊性病灶、糖尿病、矽肺症、營養不良等。IGRA 或 TST 的陽性程度 (例如 TST 硬結大小或 IGRA 的 IFN-γ 數值) 與進展風險的關聯性研究結果並不一致，尚不足以作為可靠的預測指標。

  • 陷阱： 混淆「診斷感染」與「預測疾病進展」。

• (C) 結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）及丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay），可用來區分潛伏結核感染或活動性肺結核

  • 為何錯誤： 這是 LTBI 診斷中最核心且最常被誤解的觀念之一。TST 和 IGRA 陽性僅能說明受測者體內有對結核菌抗原產生免疫反應的 T 細胞，即表示「曾被結核菌感染」。它們無法區分是潛伏性感染 (LTBI) 還是活動性疾病 (active TB disease)。

  • 要診斷活動性結核病，必須綜合評估：

    1. 臨床症狀： 如久咳、發燒、夜汗、體重減輕等。

    2. 影像學檢查： 胸部 X 光或電腦斷層顯示符合活動性結核的病灶 (如浸潤、空洞)。

    3. 微生物學證據： 痰液或其他檢體抗酸菌染色陽性 (AFB smear)、結核菌培養陽性 (TB culture)、或結核菌核酸增幅試驗陽性 (NAAT/PCR)。

  • 診斷 LTBI 的前提是，在 TST 或 IGRA 陽性的個案中，必須排除活動性結核病。

  • 陷阱： 誤以為這些免疫學測試可以直接診斷疾病狀態。

【核心概念與考試重點提煉】

• 核心知識點：

  1. LTBI 的定義： 個體感染結核分枝桿菌後，免疫系統能有效控制細菌繁殖，使其處於休眠狀態，無臨床症狀、無影像學活動性病灶、且不具傳染力。

  2. TST 與 IGRA 的角色： 兩者皆為診斷結核菌「感染」的工具，而非診斷「疾病」。它們偵測的是宿主對結核菌抗原的細胞免疫反應。

  3. TST/IGRA 的局限性：

     • 無法區分 LTBI 與活動性 TB。

     • 無法預測 LTBI 進展為活動性 TB 的風險。

     • TST 可能有偽陽性 (如非結核分枝桿菌 NTM 感染、卡介苗 BCG 接種史) 和偽陰性。IGRA 較不受 BCG 和多數 NTM 影響，但仍有偽陰性可能 (原因類似 TST 的宿主免疫因素)。

  4. TST 偽陰性的重要性： 尤其在高風險族群，TST 陰性不能輕易排除感染。

• 高頻考點：

  • TST 與 IGRA 的判讀標準 (依不同風險族群，TST 陽性硬結大小定義不同)。

  • 影響 TST 與 IGRA 結果的因素 (BCG 接種史對 TST 的影響遠大於 IGRA；NTM 感染對 TST 的影響；免疫抑制狀態對兩者的影響)。

  • LTBI 治療的適應症 (哪些高風險族群即使 TST/IGRA 陽性也應考慮治療，如 HIV 患者、TNF-α 抑制劑使用者、結核病接觸者等)。

  • LTBI 的常用治療方案及其選擇 (如 3HP [Isoniazid + Rifapentine 每週一次共 12 週]、4R [Rifampin 每日一次共 4 個月]、3HR [Isoniazid + Rifampin 每日一次共 3 個月]、6H/9H [Isoniazid 每日一次共 6 或 9 個月])。 (參考台灣 CDC 最新指引)

• 預測延伸問題：

  • 「一位準備接受 TNF-α 抑制劑治療的類風濕性關節炎患者，其 LTBI 篩檢結果為 TST 8mm，IGRA 陰性，胸部 X 光正常，下一步處置為何？」(需考量 TST 判讀標準、兩者結果不一致時的判讀、治療決策)

  • 「卡介苗 (BCG) 接種對於 TST 和 IGRA 結果的影響有何不同？為什麼？」

  • 「哪些情況下，即使 TST 或 IGRA 陰性，仍應高度懷疑或經驗性治療 LTBI/TB？」

【相關知識擴展與整合】

• LTBI 的篩檢與治療是結核病防治策略的重要一環，旨在減少活動性結核病的發生率。

• 在臨床上，遇到 TST 或 IGRA 陽性個案時，首要任務是排除活動性結核病。這通常需要詢問症狀、安排胸部 X 光檢查，必要時進行痰液檢查。

• 對於免疫功能嚴重低下者 (如晚期 HIV 患者)，即使 TST/IGRA 陰性，若臨床高度懷疑或為高風險接觸者，仍可能需要預防性治療或更密切追蹤。

• 台灣 CDC 有詳細的《結核病診治指引》，其中對 LTBI 的診斷與治療有明確規範，是內專考試的重要參考資料。

【學習與記憶輔助】

• TST vs. IGRA 比較表：

  特性	TST (結核菌素皮膚測驗)	IGRA (丙型干擾素血液測驗)
  原理	體內注射 PPD，誘發延遲性過敏反應 (硬結大小)	體外以結核菌特異性抗原刺激血液中 T 細胞，測量 IFN-γ 釋放量
  優點	操作相對簡單、成本較低	特異性較高 (不受 BCG 和多數 NTM 影響)、客觀判讀、一次抽血即可
  缺點	需回診判讀、受 BCG/NTM 影響、主觀判讀、偽陰性/偽陽性	成本較高、需實驗室設備與技術、仍有偽陰性可能、某些族群數據有限
  BCG 影響	可能導致偽陽性	通常不受影響
  NTM 影響	可能導致偽陽性	通常不受影響 (因使用 Mtb 特異性抗原 ESAT-6, CFP-10)
  判讀	硬結直徑 (mm)，依風險分層有不同陽性標準	IFN-γ 濃度或釋放 IFN-γ 的細胞數，有明確陽性切點