D114-3-27-He: 血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）

有關血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA），下列何者錯誤？

A. 診斷TMA，必須血小板低下加上microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）兩個條件同時成立，而MAHA就是檢驗數據上看到 LDH上升、haptoglobin下降，以及血液抹片上有schistocyte

B. TMA的臨床表現包括神經學症狀、腎臟侵犯及腸胃道症狀

C. 診斷TMA後，如果ADAMTS13酵素的活性＞15%，則可以診斷栓塞性血小板低下紫斑（TTP）

D. 栓塞性血小板低下紫斑（TTP）可使用plasma exchange加上corticosteroid治療


點此顯示/隱藏答案與詳解


這是一道關於血栓性微血管病 (Thrombotic Microangiopathy, TMA) 的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 有關血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA），下列何者錯誤？

    • (A) 診斷TMA，必須血小板低下加上microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）兩個條件同時成立，而MAHA就是檢驗數據上看到 LDH上升、haptoglobin下降，以及血液抹片上有schistocyte

    • (B) TMA的臨床表現包括神經學症狀、腎臟侵犯及腸胃道症狀

    • (C) 診斷TMA後，如果ADAMTS13酵素的活性＞15%，則可以診斷栓塞性血小板低下紫斑（TTP）

    • (D) 栓塞性血小板低下紫斑（TTP）可使用plasma exchange加上corticosteroid治療

  • 題型： 本題主要測驗對血栓性微血管病 (TMA) 及其重要亞型——栓塞性血小板低下紫斑 (TTP) 的診斷標準、臨床表現及治療原則的理解。

  • 題幹關鍵： 題目要求選出關於 TMA 的「錯誤」敘述。

  • 台灣本土考量： TMA 及 TTP 是血液科及相關內科次專科（如腎臟科、重症醫學科）的重要急症，其診斷與治療的及時性對預後至關重要，是內專考試可能涵蓋的範圍。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(C) (此選項為錯誤敘述，故為本題答案)

  • 解釋為何 (C) 是錯誤的：

    • 栓塞性血小板低下紫斑 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP) 的核心病理機轉是 ADAMTS13 酵素活性嚴重缺乏。ADAMTS13 是一種金屬蛋白酶，負責切割血管性血友病因子 (von Willebrand factor, vWF) 的超大多聚體 (ultra-large vWF multimers)。當 ADAMTS13 活性嚴重低下時，這些超大多聚體無法被有效裂解，會在微血管內皮細胞表面積聚，導致血小板異常活化與聚集，形成微血管內血栓，進而引發 TMA。

    • 診斷 TTP 的關鍵標準是 ADAMTS13 活性顯著降低，通常定義為 <10% (或 <0.1 IU/mL)。國際指引如國際血栓與止血學會 (ISTH) 的 TTP 診斷與治療指引 (e.g., ISTH guidelines for diagnosis and management of TTP, Zheng XL et al. J Thromb Haemost. 2020) 以及權威教科書 (如 Harrison's Principles of Internal Medicine, UpToDate) 均採用此標準。

    • 選項 (C) 敘述「如果ADAMTS13酵素的活性＞15%，則可以診斷TTP」是完全錯誤的。若 ADAMTS13 活性 >10-15%，則 TTP 的可能性極低，應積極尋找其他導致 TMA 的原因，例如溶血性尿毒症候群 (HUS)、藥物誘導性 TMA、惡性高血壓、自體免疫疾病 (如 SLE、硬皮症)、癌症相關 TMA、移植相關 TMA 等。

【其他選項分析 (為何它們是正確的醫學敘述)】

  • (A) 診斷TMA，必須血小板低下加上microangiopathic hemolytic anemia（MAHA）兩個條件同時成立，而MAHA就是檢驗數據上看到 LDH上升、haptoglobin下降，以及血液抹片上有schistocyte。

    • 為何正確： 這是 TMA 的經典定義。

      • 血小板低下 (Thrombocytopenia)： 由於血小板在微血管內形成血栓而被消耗。

      • 微血管病性溶血性貧血 (Microangiopathic Hemolytic Anemia, MAHA)： 紅血球通過充滿血栓的狹窄微血管時，受到機械性剪切力而破碎，導致血管內溶血。MAHA 的實驗室證據包括：

        • LDH (乳酸脫氫酶) 上升： 紅血球破壞後釋出。

        • Haptoglobin (血漿結合蛋白) 下降： 與釋出的游離血紅素結合而被消耗。

        • 血液抹片出現裂紅細胞 (Schistocytes 或 fragmented red cells)： 這是 MAHA 的形態學特徵。

        • 其他還可能包括網狀紅血球增多 (reticulocytosis)、間接膽紅素 (indirect bilirubin) 升高。

      • 因此，此選項正確描述了 TMA 的診斷核心。

  • (B) TMA的臨床表現包括神經學症狀、腎臟侵犯及腸胃道症狀。

    • 為何正確： TMA 是一種全身性疾病，微血管血栓可影響多個器官系統。

      • 神經學症狀： 在 TTP 中尤其常見且嚴重，可從輕微的頭痛、意識模糊到嚴重的癲癇發作、中風樣症狀、昏迷。

      • 腎臟侵犯： 在 HUS (特別是典型 HUS) 中最為突出，表現為急性腎損傷 (AKI)、蛋白尿、血尿。TTP 也可能伴有腎功能損害，但通常較 HUS 輕微。

      • 腸胃道症狀： 如腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉。在由 Shiga 毒素引起的典型 HUS (STEC-HUS) 中，常有出血性腹瀉的前驅症狀。

      • 其他還可能包括發燒 (較少見於 TTP，除非合併感染)、心肌缺血等。

      • 因此，此選項正確描述了 TMA 的常見臨床表現。

  • (D) 栓塞性血小板低下紫斑（TTP）可使用plasma exchange加上corticosteroid治療。

    • 為何正確： 這是獲得性 TTP (acquired TTP，通常由 ADAMTS13 抗體引起) 的標準一線治療。

      • 血漿置換 (Plasma Exchange, PEX)： 核心治療。目的在於：(1) 移除血漿中的 ADAMTS13 自體抗體；(2) 移除循環中的超大 vWF 多聚體；(3) 補充缺乏的 ADAMTS13 酵素 (來自新鮮冷凍血漿 FFP)。PEX 應儘早開始，每日進行直到血小板計數恢復正常且溶血指標改善。

      • 皮質類固醇 (Corticosteroids)： 如 Prednisone 或 Methylprednisolone，用於抑制產生 ADAMTS13 抗體的免疫反應。通常與 PEX 同時開始。

      • 對於高風險或難治性 TTP，還可能加上 Rituximab (抗 CD20 單株抗體) 以進一步抑制 B 細胞，減少抗體產生。近年來，Caplacizumab (一種抗 vWF A1 domain 的奈米抗體) 也被批准用於治療獲得性 TTP，可快速抑制 vWF-血小板交互作用，縮短血小板恢復時間。

      • 因此，此選項正確描述了 TTP 的主要治療策略。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. TMA 的診斷基石： 血小板低下 + MAHA (LDH↑, Haptoglobin↓, Schistocytes)。

    2. TTP 的特異性診斷： ADAMTS13 活性嚴重低下 (<10%)。這是區分 TTP 與其他 TMA (如 HUS) 的關鍵。

    3. TTP 的緊急治療： 血漿置換 (PEX) 是救命治療，應儘早開始，並常規合併免疫抑制劑 (如皮質類固醇)。

  • 高頻考點：

    • TMA 的病因鑑別診斷 (TTP, 典型 HUS, 非典型 HUS, 藥物相關, 癌症相關等)。

    • ADAMTS13 在 TTP 病生理及診斷中的角色。

    • TTP 的 "pentad" (五聯症：MAHA, 血小板低下, 神經學症狀, 腎功能異常, 發燒) 已非診斷必需，前兩者加上 ADAMTS13 活性檢測更為重要。

    • TTP 治療的進展，如 Rituximab 和 Caplacizumab 的應用時機。

  • 預測延伸問題：

    • 若一位 TMA 病人 ADAMTS13 活性正常或輕度下降，應考慮哪些鑑別診斷？(例如：典型 HUS 的病史詢問 - 腹瀉、STEC；非典型 HUS 的補體系統評估)。

    • TTP 治療反應不佳時的後續處置？

    • 先天性 TTP (Upshaw-Schulman syndrome) 的治療方式有何不同？(主要為定期補充 FFP，而非免疫抑制)。

【相關知識擴展與整合】

  • TMA 是一個症候群，包含多種疾病：

    • TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): 主要因 ADAMTS13 嚴重缺乏。

    • HUS (Hemolytic Uremic Syndrome):

      • 典型 HUS (STEC-HUS): 多由產 Shiga 毒素的 E. coli (STEC) 感染引起，常有前驅腹瀉，腎損傷突出。ADAMTS13 活性通常正常。

      • 非典型 HUS (aHUS): 多因補體系統調節異常的基因突變或抗體導致，腎損傷嚴重，可復發。ADAMTS13 活性正常。治療需針對補體系統 (如 Eculizumab, Ravulizumab)。

    • 其他 TMA 原因： 藥物 (如 Quinine, Cyclosporine, Tacrolimus, Mitomycin C, Gemcitabine, VEGF inhibitors)、自體免疫疾病 (SLE, Scleroderma, Antiphospholipid syndrome)、惡性腫瘤、器官移植、妊娠相關 (HELLP syndrome, Preeclampsia)、感染 (HIV, Influenza A)、惡性高血壓等。這些情況下 ADAMTS13 活性通常不會嚴重低下。

【學習與記憶輔助】

  • TTP 關鍵記憶：ADAMTS13 < 10% + PEX 救命！

  • 區分 TTP 和 HUS：TTP 神經症狀常較突出，ADAMTS13 活性低；HUS 腎損傷常較突出，ADAMTS13 活性多正常。

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