D114-3-07-CV: 冠狀動脈疾病 核醫心肌灌流造影

關於核醫心肌灌流造影用於已知冠狀動脈疾病病人的臨床應用，下列敘述何者錯誤？

A.接受冠狀動脈繞道術後5年內，在病人無症狀的情形下，常規的心肌灌流造影評估是必要的檢查項目

B.接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後2年內，在病人無症狀的情形下，常規的心肌灌流造影評估並非必要的常規檢查項目

C.在接受冠狀動脈繞道術後仍有症狀的病人，核醫心肌灌流造影可用以評估術後血管的狹窄造成心肌缺血之嚴重程度

D.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後的早期，核醫心肌灌流造影仍可能觀察到輕微可逆性的心肌灌流缺損


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於核醫心肌灌流造影在已知冠狀動脈疾病病人臨床應用的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 關於核醫心肌灌流造影用於已知冠狀動脈疾病病人的臨床應用，下列敘述何者錯誤？

    • (A) 接受冠狀動脈繞道術後5年內，在病人無症狀的情形下，常規的心肌灌流造影評估是必要的檢查項目

    • (B) 接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後2年內，在病人無症狀的情形下，常規的心肌灌流造影評估並非必要的常規檢查項目

    • (C) 在接受冠狀動脈繞道術後仍有症狀的病人，核醫心肌灌流造影可用以評估術後血管的狹窄造成心肌缺血之嚴重程度

    • (D) 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後的早期，核醫心肌灌流造影仍可能觀察到輕微可逆性的心肌灌流缺損

  • 題型： 診斷工具（核醫心肌灌流造影, MPI）的臨床應用原則與指引。

  • 題幹關鍵： 核醫心肌灌流造影 (MPI)、已知冠狀動脈疾病 (CAD)、臨床應用、錯誤的敘述。重點在於判斷 MPI 在不同情境下（CABG/PCI 後、有/無症狀、追蹤時間點）的適當性。

  • 台灣本土考量： 此類題目主要依循國際心臟學會指引（如 ACC/AHA, ESC），台灣本土實踐與國際指引在此議題上基本一致。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(A)

  • 解釋為何 (A) 是錯誤的敘述：

    • 根據國際主要的心血管疾病治療及血運重建指引 (例如：2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization; 2017 ACC/AHA/ASE/ASNC/SCCT/SCMR Appropriate Use Criteria for Radionuclide Imaging)，對於無症狀的冠狀動脈繞道手術 (CABG) 後病人，不建議常規 (routine) 進行監測性的壓力測試 (surveillance stress testing)，包括核醫心肌灌流造影。

    • 指引強調，在無症狀病人中，例行性的壓力測試（無論是 CABG 術後多久，包括 5 年內）並未被證實能改善預後，反而可能導致不必要的下游檢查和醫療資源浪費。

    • 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization 明確指出："Routine periodic surveillance stress testing is not recommended in asymptomatic patients after PCI or CABG." (Class III: No Benefit recommendation)。

    • 因此，敘述 (A) 中提到「常規的心肌灌流造影評估是必要的檢查項目」是錯誤的。所謂「必要」意味著非做不可，這與目前指引對無症狀病人不建議常規篩檢的立場相悖。

【錯誤選項分析 (即為何 B, C, D 是正確的敘述)】

  • (B) 接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後2年內，在病人無症狀的情形下，常規的心肌灌流造影評估並非必要的常規檢查項目

    • 為何正確： 此敘述符合目前的臨床指引。如上所述 (2021 ACC/AHA/SCAI Guideline)，對於無症狀的 PCI 後病人，常規的監測性壓力測試（包括 MPI）並非必要。特別是在 PCI 後相對較短的 2 年內，若病人完全沒有症狀，進行常規 MPI 的效益不高。指引通常將此類檢查列為 "Rarely Appropriate" 或給予不建議 (Class III) 的推薦。

  • (C) 在接受冠狀動脈繞道術後仍有症狀的病人，核醫心肌灌流造影可用以評估術後血管的狹窄造成心肌缺血之嚴重程度

    • 為何正確： 這是核醫心肌灌流造影的重要臨床應用之一。對於 CABG 術後再次出現胸痛或其他疑似心肌缺血症狀的病人，MPI 是一種有效的非侵入性工具，可以用來：

      1. 確認症狀是否源於心肌缺血。

      2. 定位缺血的心肌區域（可能與繞道血管或原生血管病變有關）。

      3. 評估缺血的範圍和嚴重程度。

      4. 輔助決定是否需要進一步的侵入性血管攝影或再次血運重建。

    • 此應用在各指引中均被認為是適當的 (Appropriate Use Criteria: "Appropriate")。

  • (D) 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）後的早期，核醫心肌灌流造影仍可能觀察到輕微可逆性的心肌灌流缺損

    • 為何正確： PCI 手術雖然成功打通了阻塞的冠狀動脈主要管腔，但在術後早期（數天至數週內），仍可能觀察到一些灌流異常現象，原因可能包括：

      1. 微血管功能障礙 (Microvascular dysfunction)： 長期缺血可能導致下游微血管功能受損，即使大血管通暢，微循環灌流恢復也需要時間。

      2. 頓抑心肌 (Stunned myocardium)： 缺血後再灌流可能導致心肌細胞功能暫時性抑制，影響局部血流調節。

      3. 支架置放引起的局部反應： 支架本身可能引起輕微的內皮損傷或炎症反應，影響局部血流。

      4. 非主要血管的殘餘病變或側枝循環的改變。

    • 這些因素可能導致在 MPI 上出現輕微、可逆性的灌流缺損，即使靶血管本身是通暢的。隨著時間推移，這些現象多數會改善。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 無症狀病人的追蹤原則： 對於血運重建 (CABG 或 PCI) 後的無症狀病人，不建議常規 (routine) 進行監測性的壓力測試 (包括 MPI)。篩檢應基於個別化風險評估或特殊情況 (如高風險職業)。

    2. 有症狀病人的評估： 對於血運重建後出現疑似心肌缺血症狀的病人，功能性壓力測試 (如 MPI) 是評估缺血的重要工具。

    3. MPI 的角色： MPI 主要用於評估心肌缺血的有無、位置、範圍和嚴重程度，以及心肌存活狀況 (viability)。

  • 高頻考點：

    • 區分有症狀和無症狀病人在血運重建後追蹤策略的差異。

    • 壓力測試 (stress testing) 在 CAD 診斷與追蹤中的適應症。

    • "Appropriate Use Criteria" 的概念，即在何種情況下使用某項檢查是合適的、可能合適的或不合適的。

  • 預測延伸問題：

    • 除了 MPI，還有哪些非侵入性壓力測試可用於評估 CAD？(如：壓力心電圖、壓力心臟超音波、冠狀動脈電腦斷層血管攝影 CCTA)。它們各自的優缺點及適用情境為何？

    • 對於無症狀但具有高風險特徵 (例如：左主幹病變 PCI 後、複雜多支血管病變 PCI 後、糖尿病合併瀰漫性病變) 的病人，壓力測試的追蹤策略是否有所不同？(指引對此類病人可能有 "May be appropriate" 的建議，但仍非「必要」的常規)。

    • 何時考慮進行心肌存活評估 (myocardial viability assessment)？

【相關知識擴展與整合】

  • 本題涉及心臟內科的冠狀動脈疾病管理，特別是血運重建後的追蹤。

  • 理解「血運重建後失敗」的可能原因：

    • PCI 後： 支架內再狹窄 (in-stent restenosis, ISR)、支架血栓 (stent thrombosis)、新生動脈粥樣硬化病變 (neoatherosclerosis)、非靶病灶進展 (progression of non-target lesions)。

    • CABG 後： 繞道血管退化或阻塞 (graft failure/occlusion - 靜脈橋比動脈橋更易發生)、原生冠狀動脈病變進展。

  • MPI 的結果（如缺血範圍大小）是決定後續是否需要再次介入治療的重要參考依據之一。通常，大範圍缺血 (>10% 左心室心肌) 可能需要更積極的處理。

【學習與記憶輔助】

  • 記憶原則：

    • 無症狀 + 常規追蹤 = 通常不建議/非必要 (除非特殊高風險或指引有特定說明)。

    • 有症狀 = 需評估缺血 = MPI 等壓力測試為合理工具。

  • 將 CABG 和 PCI 後的追蹤策略放在一起比較，強調指引對於「無症狀常規篩檢」的保守態度。

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