D113-9-05-Me: Clinical/ 高鈣血症

有一位75歲男性病患，因最近2日呈嗜睡狀態、進食明顯減少而就醫。病患罹患高血壓與糖尿病25年以上，並因末期腎病接受長期血液透析治療已10年。病人經實驗室檢查發現：血鈣2.78 mmol/L、血清白蛋白2.8 g/dL、胸部X光片異常。則此病人高鈣血症最不可能由下列那一原因引起？

A. 肺結核（tuberculosis）

B. 肺部鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）

C. 次發性副甲狀腺機能亢進（secondary hyperparathyroidism）

D. 三發性副甲狀腺機能亢進（tertiary hyperparathyroidism）


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於高鈣血症鑑別診斷的題目，特別是在末期腎病 (ESRD) 患者的背景下。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 有一位75歲男性病患，因最近2日呈嗜睡狀態、進食明顯減少而就醫。病患罹患高血壓與糖尿病25年以上，並因末期腎病接受長期血液透析治療已10年。病人經實驗室檢查發現：血鈣2.78 mmol/L、血清白蛋白2.8 g/dL、胸部X光片異常。則此病人高鈣血症最不可能由下列那一原因引起？

    • (A) 肺結核（tuberculosis）

    • (B) 肺部鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）

    • (C) 次發性副甲狀腺機能亢進（secondary hyperparathyroidism）

    • (D) 三發性副甲狀腺機能亢進（tertiary hyperparathyroidism）

  • 題型： 鑑別診斷（高鈣血症的病因）。

  • 題幹關鍵：

    • 病人特徵： 75歲男性，嗜睡、進食減少（高鈣血症的非特異性症狀）。

    • 重要病史： 高血壓、糖尿病 >25年，ESRD血液透析10年（這是核心背景）。

    • 實驗室數據：

      • 血鈣 2.78 mmol/L。首先換算單位：1 mmol/L Ca = 4 mg/dL Ca。所以，血鈣 = 2.78 mmol/L * 4 mg/dL/mmol/L = 11.12 mg/dL。

      • 血清白蛋白 2.8 g/dL (正常值約 3.5-5.0 g/dL，偏低)。

      • 校正血鈣： 由於白蛋白偏低，需要校正血鈣。公式：
        Corrected Ca (mg/dL) = Measured Ca (mg/dL) + 0.8 * (4.0 - Albumin g/dL)
        Corrected Ca = 11.12 + 0.8 * (4.0 - 2.8)
        Corrected Ca = 11.12 + 0.8 * 1.2
        Corrected Ca = 11.12 + 0.96 = 12.08 mg/dL。
        此校正鈣濃度確認病人有高鈣血症 (通常 >10.5 mg/dL)。

    • 影像學發現： 胸部X光片異常 (提示肺部可能有病灶，與選項A、B相關)。

  • 核心醫學問題： 在一位長期血液透析的ESRD患者出現高鈣血症，且胸部X光異常，找出最不可能導致高鈣血症的原因。

  • 台灣本土考量： 台灣ESRD盛行率高，CKD-MBD (慢性腎臟病-礦物質與骨骼病變) 是重要考點。肺結核在台灣仍需注意。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(C) 次發性副甲狀腺機能亢進（secondary hyperparathyroidism）

  • 解釋為何正確 (Rationale for Correct Answer)：

    • 次發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism, SHPT) 在ESRD患者中非常常見。其發生機制主要是由於腎臟功能衰退導致：

      1. 磷酸鹽滯留 (高血磷)： 腎臟無法有效排出磷。

      2. 活性維生素D (Calcitriol, 1,25-(OH)2D3) 合成減少： 腎臟是活化維生素D的主要場所。

      3. 低血鈣： Calcitriol減少導致腸道鈣吸收下降，高血磷也會與鈣結合形成磷酸鈣，進一步降低游離鈣。

    • 這些因素共同刺激副甲狀腺增生並過度分泌副甲狀腺素 (PTH)。PTH的作用是提升血鈣、降低血磷（但在ESRD患者，降磷作用受限）。

    • 關鍵點： 次發性副甲狀腺機能亢進的本質是一種代償機制，其目的是為了將受抑制的血鈣水平提升至正常範圍或避免嚴重低血鈣。因此，在典型的、未經治療或未發展成自主性分泌的SHPT中，血鈣水平通常是正常偏低、正常，或者輕微升高（尤其是在使用鈣片或維生素D治療後），但不會是SHPT本身直接導致顯著的高鈣血症 (如本題的12.08 mg/dL)。

    • 如果一位ESRD患者出現了顯著的高鈣血症，同時PTH也高，那麼更可能的情況是：

      • 進展到了三發性副甲狀腺機能亢進 (Tertiary Hyperparathyroidism)。

      • 過量補充了含鈣藥物 (如鈣片作為磷結合劑) 或活性維生素D。

      • 合併了其他導致高鈣血症的疾病 (如惡性腫瘤、肉芽腫性疾病)。

    • 因此，將「次發性副甲狀腺機能亢進」本身視為導致顯著高鈣血症的「原因」是邏輯上最不通順的，因為它的生理目的是對抗低血鈣。

【錯誤選項分析 (即為何其他選項是可能的原因)】

  • (A) 肺結核（tuberculosis）：

    • 為何可能： 肺結核是一種肉芽腫性疾病 (granulomatous disease)。肉芽腫中的巨噬細胞可以異常表達 1-alpha-hydroxylase，此酶能將 25-hydroxyvitamin D 轉化為活性形式的 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol)。過多的 calcitriol 會增加腸道對鈣的吸收，並可能增加骨骼的鈣釋放，從而導致高鈣血症。病人的胸部X光異常也可能與肺結核的影像表現相符。

    • ESRD相關性： ESRD患者免疫功能較低下，是結核病的高風險族群。

  • (B) 肺部鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）：

    • 為何可能： 這是惡性腫瘤相關高鈣血症 (Hypercalcemia of Malignancy, HCM) 的一個典型原因。肺部鱗狀細胞癌常通過分泌 副甲狀腺素相關蛋白 (Parathyroid Hormone-related Protein, PTHrP) 來引起高鈣血症。PTHrP 在結構和功能上與PTH相似，能作用於骨骼和腎臟，導致骨鈣釋放增加和腎臟對鈣的重吸收增加。病人的胸部X光異常也可能提示肺部腫瘤。

    • ESRD相關性： ESRD患者罹患某些癌症的風險也可能增加。

  • (D) 三發性副甲狀腺機能亢進（tertiary hyperparathyroidism）：

    • 為何可能： 這是長期、嚴重的次發性副甲狀腺機能亢進的晚期併發症。在持續的刺激下，副甲狀腺可能發生自主性增生 (adenomatous or hyperplastic change)，導致PTH的過度分泌不再受血鈣水平的負回饋抑制。即使血鈣水平已經升高，副甲狀腺仍然持續大量分泌PTH，造成持續性的高鈣血症，常伴有高血磷或正常血磷（因PTH的排磷作用在ESRD中受限）。這是ESRD透析患者高鈣血症的重要原因之一。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 校正血鈣的重要性： 在評估血鈣水平時，務必考慮血清白蛋白濃度。

    2. ESRD患者的鈣磷代謝異常 (CKD-MBD)： 理解次發性與三發性副甲狀腺機能亢進的病生理機轉與臨床表現差異是關鍵。

    3. 高鈣血症的鑑別診斷框架： 主要分為 PTH-dependent (如原發性或三發性HPT) 和 PTH-independent (如惡性腫瘤PTHrP、維生素D中毒、肉芽腫性疾病等)。

  • 高頻考點：

    • CKD-MBD的診斷標準、分期與治療目標 (KDIGO指引)。

    • 次發性HPT vs. 三發性HPT：血鈣、血磷、PTH、鹼性磷酸酶 (ALP) 的典型表現。

    • 惡性腫瘤相關高鈣血症的機制 (PTHrP vs. 骨轉移溶骨)。

    • 肉芽腫性疾病 (如sarcoidosis, tuberculosis) 引起高鈣血症的機制。

  • 預測延伸問題：

    • 此病人若PTH明顯升高，下一步應如何鑑別是三發性HPT還是其他原因合併次發性HPT？(可能需要影像學檢查副甲狀腺，或停用相關藥物觀察)

    • 高鈣血症的急性處理原則為何？

    • ESRD患者使用維生素D類似物或擬鈣劑 (Cinacalcet) 的時機與注意事項。

【相關知識擴展與整合】

  • CKD-MBD管理： 治療目標包括控制血磷、維持血鈣在正常範圍、控制PTH水平，以及預防骨病變和血管鈣化。治療手段包括飲食磷限制、磷結合劑 (含鈣或不含鈣)、活性維生素D或其類似物、擬鈣劑，嚴重者可能需副甲狀腺切除術。

  • 高鈣血症的症狀： "Stones (腎結石), bones (骨痛、骨折), groans (腹痛、便秘、噁心嘔吐), thrones (多尿), and psychiatric overtones (嗜睡、意識改變、憂鬱、昏迷)"。本題病人的嗜睡、進食減少即為可能症狀。

  • 胸部X光異常的提示： 在此情境下，需警惕肺結核、肺癌等可能。

【學習與記憶輔助】

  • 區分 HPT 類型與血鈣關係：

    • Primary HPT: PTH ↑, Ca ↑ (副甲狀腺自主分泌過多PTH)

    • Secondary HPT: PTH ↑, Ca ↓ or Normal (對低鈣/高磷/VitD缺乏的代償反應)

    • Tertiary HPT: PTH ↑↑ (自主性), Ca ↑ (長期SHPT後失控)

  • 高鈣血症常見原因記憶口訣 (CHIMPANZEES)：

    • Calcium supplementation

    • Hyperparathyroidism (Primary or Tertiary)

    • Immobility / Iatrogenic (e.g., Thiazides)

    • Milk-alkali syndrome

    • Paget's disease of bone

    • Addison's disease / Acromegaly

    • Neoplasms (Malignancy - PTHrP, bone mets)

    • Zollinger-Ellison syndrome (MEN1)

    • Excess Vitamin D

    • Excess Vitamin A

    • Sarcoidosis and other Granulomatous diseases (e.g., TB)

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