D113-7-13-CV: 心衰竭

有關心衰竭的敘述，下列何者錯誤？

A. 冠狀動脈疾病通常被認為是心衰竭的重要原因

B. 心衰竭在家族裡可有群聚效應。例如，親代心衰竭與其後代的左心室質量、心臟大小、收縮功能異常的比例有關

C. 長期嚴重高血壓也是造成心衰竭的原因之一

D. 左心室射出分率正常的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction）的病人與左心室射出分率降低的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction）的病人其病因存在相當大的重疊，以目前藥物治療臨床試驗對兩者的效果看起來是相同的


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於心衰竭基本觀念的題目。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 有關心衰竭的敘述，下列何者錯誤？

    • (A) 冠狀動脈疾病通常被認為是心衰竭的重要原因

    • (B) 心衰竭在家族裡可有群聚效應。例如，親代心衰竭與其後代的左心室質量、心臟大小、收縮功能異常的比例有關

    • (C) 長期嚴重高血壓也是造成心衰竭的原因之一

    • (D) 左心室射出分率正常的心衰竭（heart failure with preserved ejection fraction）的病人與左心室射出分率降低的心衰竭（heart failure with reduced ejection fraction）的病人其病因存在相當大的重疊，以目前藥物治療臨床試驗對兩者的效果看起來是相同的

  • 題型： 心衰竭的病因學、流行病學及治療反應比較 (選非題)。

  • 題幹關鍵： 題幹要求選出關於心衰竭的「錯誤」敘述。這類題目需要考生對每個選項的正確性進行判斷。

  • 台灣本土考量： 心衰竭是台灣重要的公共衛生議題，其病因與國際趨勢相似，冠狀動脈疾病和高血壓均為主要原因。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(D) (此選項為錯誤敘述)

  • 解釋為何 (D) 是錯誤的：

    • 選項 (D) 包含兩個部分：

      1. 病因重疊： 「左心室射出分率正常的心衰竭（HFpEF）的病人與左心室射出分率降低的心衰竭（HFrEF）的病人其病因存在相當大的重疊」—— 這部分敘述大致正確。常見的危險因子如高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、肥胖等確實都可能導致 HFrEF 或 HFpEF。例如，高血壓長期控制不良，既可能導致左心室肥厚和舒張功能不全 (HFpEF)，也可能最終發展為心室擴大和收縮功能不全 (HFrEF)。冠狀動脈疾病導致的心肌梗塞主要引起 HFrEF，但慢性缺血也可能影響舒張功能。

      2. 藥物治療效果相同： 「以目前藥物治療臨床試驗對兩者的效果看起來是相同的」—— 這部分敘述是明確錯誤的。

        • HFrEF 的治療： 過去數十年，針對 HFrEF 的藥物治療取得了重大突破。所謂的「四大支柱」藥物——血管張力素受體-腦啡肽酶抑制劑 (ARNI) 或血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) / 血管張力素II型受體阻斷劑 (ARB)、乙型阻斷劑 (Beta-blocker)、鹽皮質激素受體拮抗劑 (MRA)，以及鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑 (SGLT2 inhibitor)——均被大型臨床試驗證實能顯著降低 HFrEF 患者的死亡率和心衰竭住院風險 (Class I 推薦)。

        • HFpEF 的治療： 相較之下，HFpEF 的藥物治療在很長一段時間內效果不彰。許多在 HFrEF 中證實有效的藥物 (如 ACEI/ARB, Beta-blocker, MRA) 在 HFpEF 的大型臨床試驗中未能顯示出一致或顯著的預後改善效果。直到近年，SGLT2 inhibitors (如 Empagliflozin - EMPEROR-Preserved trial; Dapagliflozin - DELIVER trial) 才被證實能夠降低 HFpEF 患者心衰竭住院和心血管死亡的複合終點風險 (主要是降低心衰竭住院)，為 HFpEF 的治療帶來曙光 (2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure 已將 SGLT2i 列為 HFpEF 的 Class 2a 推薦)。即便如此，其整體治療效果和 HFrEF 的四大支柱藥物相比，仍存在差異，且其他傳統心衰竭藥物在 HFpEF 的角色仍不如在 HFrEF 中明確。

        • 因此，HFrEF 和 HFpEF 在藥物治療的臨床試驗效果上存在顯著差異，並非「看起來是相同的」。

【其他選項分析 (為何它們是正確的敘述)】

  • (A) 冠狀動脈疾病通常被認為是心衰竭的重要原因：

    • 為何正確： 這是完全正確的。在已開發國家及許多開發中國家 (包括台灣)，冠狀動脈疾病 (CAD)，特別是心肌梗塞後導致的心肌損傷和重塑，是造成左心室收縮功能不全 (HFrEF) 的最主要原因。慢性心肌缺血也會導致心功能下降。 (參考：Harrison's 21e, Ch. 252; 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline)

  • (B) 心衰竭在家族裡可有群聚效應。例如，親代心衰竭與其後代的左心室質量、心臟大小、收縮功能異常的比例有關：

    • 為何正確： 這是正確的。心衰竭具有一定的遺傳傾向。流行病學研究 (如 Framingham Heart Study) 已顯示，父母一方或雙方有心衰竭病史，其子女發生心衰竭的風險會增加。此外，一些特定的遺傳性心肌病變 (如家族性擴張型心肌病變、肥厚型心肌病變) 有明確的基因突變基礎 (如 TTN, LMNA, MYH7, MYBPC3 等基因)，這些可以直接導致心臟結構和功能的異常，進而發展為心衰竭。親代的心衰竭狀態確實可能與後代的心臟表型 (如左心室質量增加、心腔擴大、收縮或舒張功能異常) 相關聯。 (參考：UpToDate "Familial dilated cardiomyopathy: Prevalence, diagnosis and treatment"; "Genetic causes of dilated cardiomyopathy")

  • (C) 長期嚴重高血壓也是造成心衰竭的原因之一：

    • 為何正確： 這是完全正確的。長期控制不良的高血壓會增加心臟的後負荷 (afterload)，導致左心室代償性肥厚 (LVH)。持續的壓力超載會使心肌細胞肥大、纖維化，進而導致左心室舒張功能不全 (diastolic dysfunction)，這是 HFpEF 的主要病理生理機制之一。若高血壓未能得到有效控制，最終也可能導致左心室擴張和收縮功能下降，發展為 HFrEF。高血壓是心衰竭最重要的可修飾危險因子之一。 (參考：Harrison's 21e, Ch. 269; 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline)

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 心衰竭的主要病因包括冠狀動脈疾病和高血壓。

    2. 心衰竭具有家族聚集性和遺傳易感性。

    3. HFrEF 與 HFpEF 在病理生理機制、臨床特徵及對藥物治療的反應上存在顯著差異。

  • 高頻考點：

    • HFrEF 的標準藥物治療 (GDMT/四大支柱) 及其改善預後的證據。

    • HFpEF 的診斷與治療挑戰，以及 SGLT2 inhibitors 在 HFpEF 治療中的新進展。

    • 心衰竭的常見危險因子與預防。

  • 預測延伸問題：

    • 「下列何種藥物已被證實能改善 HFpEF 患者的預後？」(答案可能指向 SGLT2 inhibitors)

    • 「一位長期高血壓患者，超音波顯示左心室壁增厚但射出分率正常，伴有運動性呼吸困難，最可能的診斷為何？」(答案可能指向 HFpEF)

    • 「HFrEF 的『四大支柱』藥物不包含下列何者？」

【相關知識擴展與整合】

  • 心衰竭的分類：

    • HFrEF (Heart Failure with reduced Ejection Fraction): LVEF ≤ 40%。

    • HFmrEF (Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction): LVEF 41-49%。治療策略常借鑒 HFrEF，SGLT2i 也顯示益處。

    • HFpEF (Heart Failure with preserved Ejection Fraction): LVEF ≥ 50%，且有心衰竭客觀證據 (如利鈉肽升高、結構性心臟病證據或舒張功能不全證據)。

    • HFimpEF (Heart Failure with improved Ejection Fraction): 過去 LVEF ≤ 40%，後續測量 LVEF > 40%。這些病人仍應持續 HFrEF 的 GDMT。

  • 理解不同類型心衰竭的病理生理差異是掌握治療差異的關鍵。HFrEF 主要問題在於心肌收縮力下降，而 HFpEF 主要問題在於心室僵硬度增加、舒張功能受損，以及全身性發炎、內皮功能障礙、微血管功能異常等多重因素。

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