冷沉澱品 (Cryoprecipitate)

冷沉澱品 (Cryoprecipitate)是一種重要的血液成分製劑，在特定臨床情境下用於補充凝血因子。

冷沉澱品 (Cryoprecipitate)

1. 定義與製備 (Definition and Preparation)

冷沉澱品是一種血漿衍生的血液成分，富含特定的凝血因子。它是從新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP) 解凍過程中產生的不溶性沉澱物。

  • 製備過程：

    1. 將一單位 FFP 在 1-6°C 的環境下緩慢解凍。

    2. 解凍後，血漿中會形成白色的沉澱物，即為冷沉澱。

    3. 通過離心將此沉澱物與上清液（Cryoprecipitate-poor plasma 或 Cryosupernatant）分離。

    4. 將沉澱物重新懸浮於少量（約 10-20 mL）的血漿中，然後快速冷凍保存。

2. 主要成分 (Composition)

一單位 (bag) 的冷沉澱品通常源自一單位全血，其主要有效成分包括：

  • 纖維蛋白原 (Fibrinogen, Factor I)：

    • 含量：每單位至少含有 150 mg (通常約 200-250 mg)。這是冷沉澱品最重要的成分之一。

    • 功能：在凝血瀑布的最後階段，被凝血酶 (thrombin) 轉化為纖維蛋白 (fibrin)，形成穩定的血栓。

  • 第八凝血因子 (Factor VIII, Antihemophilic Factor)：

    • 含量：每單位至少含有 80 IU (通常約 80-120 IU)。

    • 功能：參與內在凝血途徑，是第九凝血因子 (Factor IXa) 的輔助因子，活化第十凝血因子 (Factor X)。

  • 溫韋伯氏因子 (von Willebrand Factor, vWF)：

    • 含量：每單位約為 Factor VIII 含量的 40-70% (約 100-150 IU vWF:RCo)。

    • 功能：促進血小板在血管損傷處的黏附，並作為載體蛋白穩定血液中的 Factor VIII。

  • 第十三凝血因子 (Factor XIII, Fibrin Stabilizing Factor)：

    • 含量：每單位約為 FFP 中含量的 20-30% (約 50-75 IU)。

    • 功能：在纖維蛋白形成後，催化纖維蛋白單體之間形成共價鍵，使血栓更穩定、更不易被溶解。

  • 纖維連接蛋白 (Fibronectin)：

    • 含量：少量。

    • 功能：參與細胞黏附、傷口癒合和調理吞噬作用 (opsonization)。其在冷沉澱品中的臨床意義相對較小。

3. 臨床適應症 (Clinical Indications)

冷沉澱品主要用於補充上述特定凝血因子，特別是在需要高濃度、小體積補充時。

  • 纖維蛋白原缺乏或功能異常 (Hypofibrinogenemia or Dysfibrinogenemia)：

    • 這是冷沉澱品最主要且最明確的適應症。

    • 常見情況：

      • 瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)： 消耗性凝血病變導致 fibrinogen 下降。

      • 大量輸血後稀釋性凝血功能障礙： 大量輸注紅血球濃厚液和晶體液後，fibrinogen 被稀釋。

      • 先天性纖維蛋白原缺乏症/異常纖維蛋白原血症 (Afibrinogenemia/Dysfibrinogenemia)。

      • 肝臟疾病： 嚴重肝功能不全導致 fibrinogen 合成減少。

    • 目標：通常建議將 fibrinogen 濃度維持在 100 mg/dL 以上，在活動性出血或手術前可能需要更高目標 (如 >150-200 mg/dL)。

  • 第十三凝血因子缺乏症 (Factor XIII Deficiency)：

    • 先天性 Factor XIII 缺乏是一種罕見的出血性疾病。

    • 冷沉澱品是治療 Factor XIII 缺乏的重要來源之一，因為 FFP 中 Factor XIII 濃度相對較低，且目前台灣尚無 Factor XIII 濃縮製劑。

  • 溫韋伯氏病 (von Willebrand Disease, vWD)：

    • 主要用於對 DDAVP (desmopressin) 無反應或有禁忌症的 Type 1 vWD，以及 Type 2 和 Type 3 vWD 的出血或手術預防。

    • 然而，目前已有含 vWF 的第八因子濃縮製劑或純化 vWF 製劑，這些通常是治療 vWD 的首選，冷沉澱品則作為替代選擇。

  • A型血友病 (Hemophilia A, Factor VIII Deficiency)：

    • 在過去，冷沉澱品是治療 A型血友病的主要方式。

    • 現今： 基因重組 Factor VIII 濃縮製劑或血漿來源高純度 Factor VIII 濃縮製劑已成為標準治療，因其病毒傳播風險更低、劑量更精確。冷沉澱品僅在這些製劑無法取得時才考慮使用。

  • 尿毒症性出血 (Uremic Bleeding)：

    • 用於對 DDAVP 治療無效或有禁忌症的尿毒症患者的活動性出血或手術前預防。

    • 其機轉可能與改善血小板功能有關 (可能透過補充 vWF)。

  • 產科大出血 (Obstetric Hemorrhage)：

    • 常伴隨 fibrinogen 快速消耗，冷沉澱品可迅速補充 fibrinogen。

4. 劑量與給藥 (Dosage and Administration)

  • 劑量計算：

    • Fibrinogen 補充：

      • 常用經驗劑量：成人通常給予 10 單位 (bags) 的冷沉澱品，預期可使 fibrinogen 濃度上升約 50-70 mg/dL (對於 70kg 成人)。

      • 較精確計算：所需 Fibrinogen (mg) = [目標 Fibrinogen (mg/dL) - 現有 Fibrinogen (mg/dL)] × 血漿容積 (dL)

        • 血漿容積約為體重 (kg) × 0.04-0.05 L/kg。

        • 每單位冷沉澱品約含 200-250 mg fibrinogen。

        • 所需單位數 = 所需 Fibrinogen (mg) / 每單位平均 Fibrinogen 含量 (mg)

    • Factor VIII 補充 (若不得已使用)：

      • 所需 Factor VIII (IU) = [目標 Factor VIII (%) - 現有 Factor VIII (%)] × 體重 (kg) × 0.5

      • 每單位冷沉澱品約含 80-100 IU Factor VIII。

    • Factor XIII 補充： 通常經驗性給予 1 單位/5-10 kg 體重，每 3-6 週一次，或根據臨床出血情況調整。

  • 給藥方式：

    • ABO 血型相容性： 冷沉澱品含有少量血漿，理論上應考慮 ABO 相容性，尤其是在大量輸注時。然而，由於每單位體積小 (10-20 mL)，若無法取得 ABO 相容的冷沉澱品，在緊急情況下可輸注 ABO 不相容的產品，但應密切監測。台灣的常規做法是盡可能使用 ABO 相容的冷沉澱品。

    • RhD 型別： 通常不需考慮 RhD 型別，因其含有的紅血球極少。

    • 輸注前準備： 冷沉澱品需在 37°C 水浴中解凍，解凍後應盡快輸注 (通常建議 4 小時內，若為 pooled cryoprecipitate 則可能更短，如 4 小時內輸完)。解凍後不可再次冷凍。

    • 輸注速率： 通常每單位可在數分鐘內輸完，或根據病人耐受情況調整。可經由標準輸血器 (170-260 micron filter) 輸注。

5. 潛在風險與副作用 (Potential Risks and Side Effects)

與所有血液製品一樣，輸注冷沉澱品也存在一定風險：

  • 輸血反應：

    • 過敏反應 (Allergic reactions)：蕁麻疹、搔癢等。

    • 發熱性非溶血性輸血反應 (Febrile non-hemolytic transfusion reactions, FNHTR)。

    • 嚴重過敏性休克 (Anaphylaxis)：罕見。

  • 傳染性疾病傳播： 儘管血液篩檢技術已大幅進步，但仍有極低的病毒 (如 HBV, HCV, HIV) 或其他病原體傳播風險。

  • 輸血相關循環負荷過重 (Transfusion-associated circulatory overload, TACO)： 尤其對於心功能不全或腎功能不全的患者。冷沉澱品體積相對較小，此風險低於 FFP。

  • 輸血相關急性肺損傷 (Transfusion-related acute lung injury, TRALI)： 罕見但嚴重。

  • 同種免疫反應 (Alloimmunization)： 產生針對血漿蛋白的抗體。

6. 優點與在現代醫學中的定位

  • 優點：

    • 在小體積內提供高濃度的 Fibrinogen, Factor VIII, vWF, Factor XIII。

    • 對於需要補充 Fibrinogen 但需限制輸液量的患者 (如心衰竭、腎衰竭) 特別有價值。

  • 與 FFP 的比較：

    • FFP 含有所有凝血因子，但濃度較低，體積較大。

    • Cryoprecipitate 則集中了特定的凝血因子，尤其 Fibrinogen 和 Factor XIII 的濃度遠高於 FFP。

  • 現代醫學中的定位：

    • Fibrinogen 補充： 仍是首選或重要選項，尤其在 DIC、大出血等情況。

    • Factor XIII 缺乏： 在缺乏 Factor XIII 濃縮製劑的地區 (如台灣目前)，冷沉澱品是主要治療選擇。

    • vWD 和 Hemophilia A： 已被更安全、更純化的因子濃縮製劑取代為一線治療，冷沉澱品僅為二線或替代選擇。

7. 台灣臨床實踐考量

  • 台灣血液基金會供應冷沉澱品，其製備與品管有標準流程。

  • 對於 A 型血友病及多數溫韋伯氏病，台灣的治療指引和臨床實踐均以使用第八因子/vWF 濃縮製劑為優先。

  • 在產科大出血、DIC 或其他原因導致的嚴重低纖維蛋白原血症，冷沉澱品仍是重要的治療工具。

  • 健保給付規範會影響其使用，但通常在符合適應症的情況下可以給付。

總結來說，冷沉澱品是一種重要的血液成分，主要用於快速補充高濃度的纖維蛋白原和第十三凝血因子。雖然其在 A 型血友病和溫韋伯氏病的治療角色已逐漸被特異性因子濃縮製劑取代，但在特定臨床情境下，尤其是在處理低纖維蛋白原血症相關的出血時，它仍然不可或缺。

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