慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) B版

慢性阻塞性肺病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是在醫師國考中極為重要的課題，涵蓋了從基礎病生理到臨床診斷與治療的完整面向。

我會依照以下架構為您進行系統性的介紹：

  1. 定義與流行病學

  2. 病因與危險因子

  3. 病理生理學

  4. 臨床表現

  5. 診斷與評估

  6. 穩定期的治療與管理 (Pharmacological & Non-pharmacological)

  7. 急性惡化 (Acute Exacerbation) 的處理

  8. 共病症與預後

1. 定義與流行病學

定義 (根據 GOLD 2024 指引):
COPD 是一種常見、可預防且可治療的疾病，其特徵為持續性的呼吸道症狀和氣流受限 (airflow limitation)。此乃因顯著暴露於有害微粒或氣體後，所引起的氣道及/或肺泡異常所致。

關鍵詞解析：

  • 可預防與可治療：強調了戒菸與早期介入的重要性。

  • 持續性氣流受限：這是核心特徵，與氣喘 (Asthma) 的可逆性氣流受限形成對比。

  • 氣道及/或肺泡異常：涵蓋了「慢性支氣管炎 (Chronic Bronchitis)」和「肺氣腫 (Emphysema)」這兩個傳統上用來描述 COPD 的病理型態。

流行病學 (台灣數據):
根據台灣國民健康署與相關研究，台灣 40 歲以上成人的 COPD 盛行率約為 6-10%，且隨年齡增加而升高。然而，許多病人並未被診斷出來，是個重要的公共衛生議題。吸菸是台灣最主要的危險因子。

2. 病因與危險因子

  1. 吸菸 (Smoking)：最主要的危險因子，約 80-90% 的 COPD 病人有吸菸史。劑量與時間的累積效應 (pack-years) 是關鍵。

  2. 環境與職業暴露：長期暴露於粉塵（如煤礦、棉絮）、化學煙霧、室內外空氣污染（如使用生物燃料烹飪）。

  3. 基因因素：Alpha-1 antitrypsin (AAT) 缺乏症 是最明確的遺傳風險因子。AAT 是一種由肝臟製造的蛋白酶抑制劑，主要功能是抑制肺部的中性球彈性蛋白酶 (neutrophil elastase)。缺乏 AAT 會導致彈性蛋白酶過度活化，破壞肺泡結構，造成早發性肺氣腫 (通常在 < 45 歲發病)。

  4. 氣道高反應性 (Airway hyperresponsiveness) 與氣喘 (Asthma)。

  5. 肺部生長與發育異常：兒童時期反覆呼吸道感染或肺部發育不良。

3. 病理生理學

COPD 的病生理機制是複雜的，主要涉及以下三點：

  1. 慢性發炎 (Chronic Inflammation)：

    • 有害微粒刺激肺部的免疫細胞，主要是巨噬細胞 (macrophages)、中性球 (neutrophils) 和 CD8+ T淋巴球。

    • 這些細胞釋放多種發炎介質，如介白素-8 (IL-8)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α) 和白三烯B4 (LTB4)。

    • 這種發炎反應在戒菸後仍可能持續存在。

  2. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 (Protease-Antiprotease Imbalance)：

    • 發炎細胞（特別是中性球和巨噬細胞）釋放蛋白酶，如中性球彈性蛋白酶 (neutrophil elastase) 和基質金屬蛋白酶 (MMPs)。

    • 這些蛋白酶會分解肺部結締組織（如彈性蛋白），導致肺泡壁破壞，形成肺氣腫。

    • 在正常情況下，AAT 等抗蛋白酶可以中和這些蛋白酶。但在 COPD 中，由於發炎導致蛋白酶過多或 AAT 功能受損（或遺傳性缺乏），平衡被打破。

  3. 氧化壓力 (Oxidative Stress)：

    • 香菸煙霧和發炎細胞產生的氧化物，會超過肺部內源性抗氧化劑的負荷能力。

    • 氧化壓力會加劇發炎反應、損害細胞結構，並降低抗蛋白酶的活性。

綜合結果：

  • 小氣道病變 (Small airway disease)：慢性發炎導致氣道壁增厚、纖維化、黏液分泌過多，造成管腔狹窄 (Chronic Bronchitis component)。

  • 肺實質破壞 (Parenchymal destruction)：肺泡壁被破壞，失去彈性回縮力，肺泡融合形成大的氣囊 (Emphysema component)。

  • 氣流受限：呼氣時，由於氣道塌陷和彈性回縮力下降，氣體無法順利排出，導致空氣滯留 (air trapping)和動態過度充氣 (dynamic hyperinflation)。

4. 臨床表現

三大主要症狀：

  1. 呼吸困難 (Dyspnea)：漸進性、持續性，活動時加劇。這是最主要的症狀。

  2. 慢性咳嗽 (Chronic Cough)：可能間歇性發作，也可能每日發生，常被病人誤認為是「吸菸者的正常咳嗽」。

  3. 慢性咳痰 (Chronic Sputum Production)：任何形式的慢性咳痰都可能與 COPD 有關。

理學檢查 (Signs)：

  • 早期：可能無明顯異常。

  • 晚期：

    • 視診：桶狀胸 (Barrel chest)、使用輔助呼吸肌、噘嘴式呼吸 (pursed-lip breathing)、發紺 (cyanosis)。

    • 觸診：觸覺震顫 (tactile fremitus) 可能減弱。

    • 叩診：過度反響音 (hyperresonance)。

    • 聽診：呼吸音減弱、呼氣相延長、可能聽到喘鳴 (wheezing) 或囉音 (rhonchi)。

5. 診斷與評估

診斷黃金標準：肺功能檢查 (Spirometry)

  • 在有適當症狀和危險因子暴露史的病人中，使用支氣管擴張劑後的 FEV1/FVC < 0.70 即可確立診斷。

    • FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second)：第一秒用力呼氣容積。

    • FVC (Forced Vital Capacity)：用力肺活量。

    • 使用支氣管擴張劑後：是為了區分 COPD 的持續性氣流受限與氣喘的可逆性氣流受限。

其他輔助檢查：

  • 胸部X光 (CXR)：早期可能正常。晚期可見肺部過度充氣 (hyperinflation)、橫膈扁平 (flattened diaphragm)、肺紋增加或減少。主要用於排除其他疾病。

  • 動脈血氧分析 (ABG)：評估換氣狀況與酸鹼平衡，尤其在急性惡化或重度病人 (FEV1 < 50%)。可能出現低血氧 (hypoxemia) 或高二氧化碳血症 (hypercapnia)。

  • 血液檢查：CBC/DC 可看是否有貧血或紅血球增多症 (polycythemia)，嗜酸性球 (Eosinophil) 計數有助於指導類固醇的使用。

  • Alpha-1 Antitrypsin 檢測：建議在年輕 (<45歲) 或有家族史的 COPD 病人進行。

綜合評估 (GOLD 2024 ABE 評估工具):
診斷後，需對病人進行全面評估以指導治療。這包括三個面向：

  1. 氣流受限嚴重度 (Spirometric Grade)：根據 FEV1 % predicted

    • GOLD 1 (輕度): FEV1 ≥ 80%

    • GOLD 2 (中度): 50% ≤ FEV1 < 80%

    • GOLD 3 (重度): 30% ≤ FEV1 < 50%

    • GOLD 4 (極重度): FEV1 < 30%

  2. 症狀嚴重度 (Symptom Burden)：

    • mMRC (modified Medical Research Council) 問卷：評估呼吸困難程度。mMRC ≥ 2 為症狀嚴重。

    • CAT (COPD Assessment Test) 問卷：評估生活品質。CAT ≥ 10 為症狀嚴重。

  3. 急性惡化史 (Exacerbation History)：

    • 低風險: 過去一年 0-1 次中度惡化（不需住院）。

    • 高風險: 過去一年 ≥ 2 次中度惡化，或 ≥ 1 次需住院的嚴重惡化。

分組 (ABE Groups):

  • Group A: 症狀輕微 (mMRC 0-1 或 CAT < 10) 且 急性惡化風險低。

  • Group B: 症狀顯著 (mMRC ≥ 2 或 CAT ≥ 10) 且 急性惡化風險低。

  • Group E: 急性惡化風險高 (E 代表 Exacerbation)。

6. 穩定期的治療與管理

目標：減輕症狀、改善運動耐力、提升生活品質、預防及治療急性惡化、降低死亡率。

A. 非藥物治療 (基石)

  1. 戒菸 (Smoking Cessation)：唯一能有效延緩肺功能下降的措施。

  2. 肺部復健 (Pulmonary Rehabilitation)：對 Group B 和 E 的病人極為重要。包含運動訓練、衛教、營養諮詢等，能顯著改善症狀和生活品質。

  3. 疫苗接種 (Vaccination)：

    • 流感疫苗：每年接種。

    • 肺炎鏈球菌疫苗：所有 ≥ 65 歲的 COPD 病人，或 < 65 歲但有顯著共病症者。

  4. 氧氣治療 (Oxygen Therapy)：適用於有嚴重靜態低血氧的病人。

    • 長期氧療 (LTOT) 適應症：PaO2 ≤ 55 mmHg 或 SaO2 ≤ 88%；或 PaO2 56-59 mmHg 伴隨肺心症 (cor pulmonale) 或紅血球增多症 (Hct > 55%)。

B. 藥物治療 (依 ABE 分組)
主要藥物類別：

  • SABA: Short-acting β2-agonist (短效乙二型交感神經致效劑)

  • SAMA: Short-acting muscarinic antagonist (短效抗膽鹼藥物)

  • LABA: Long-acting β2-agonist (長效乙二型交感神經致效劑)

  • LAMA: Long-acting muscarinic antagonist (長效抗膽鹼藥物)

  • ICS: Inhaled corticosteroid (吸入型類固醇)

起始治療建議 (Initial Pharmacological Treatment):

  • Group A: 使用一種支氣管擴張劑 (SABA 或 LABA/LAMA)。

  • Group B: 使用雙效長效支氣管擴張劑 (LAMA + LABA)。

  • Group E:

    • 首選: LAMA + LABA。

    • 若血中嗜酸性球 (Blood eosinophils) ≥ 300 cells/μL，可考慮起始使用 LAMA + LABA + ICS。

後續追蹤與調整 (Follow-up Treatment):

  • 根據病人的症狀 (Dyspnea) 和急性惡化 (Exacerbation) 情況進行調整。

  • 若主要問題是呼吸困難：考慮 LAMA+LABA 組合。

  • 若主要問題是急性惡化：

    • 若已使用 LAMA+LABA，考慮加上 ICS (特別是當 Eos ≥ 300)。

    • 若已使用三合一療法 (LAMA+LABA+ICS) 仍惡化，可考慮加上 Roflumilast (PDE4抑制劑，適用於 FEV1<50% 且有慢性支氣管炎的病人) 或長期使用 Azithromycin。

7. 急性惡化 (AECOPD) 的處理

定義：呼吸道症狀（喘、咳、痰量/痰色）惡化，超出日常變異，且需要改變常規藥物治療。

處理原則：

  1. 氧氣治療：維持 SpO2 在 88-92% 之間，避免過高氧氣濃度導致高碳酸血症惡化。

  2. 支氣管擴張劑：增加短效支氣管擴張劑 (SABA ± SAMA) 的劑量與頻率。

  3. 全身性類固醇 (Systemic Corticosteroids)：能縮短恢復時間、改善肺功能與血氧。標準療法為 Prednisolone 40 mg/day，持續 5 天。

  4. 抗生素 (Antibiotics)：

    • 適應症：(1) 三大主要症狀皆惡化（喘、痰量、痰膿性）；(2) 兩個主要症狀惡化（其中一個需為痰膿性）；(3) 需要使用有創或無創呼吸器。

    • 常用藥物涵蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。

  5. 呼吸支持 (Ventilatory Support)：

    • 非侵襲性正壓呼吸器 (NIV)：適用於急性呼吸衰竭（如 pH < 7.35 且 PaCO2 > 45 mmHg）的病人，可降低插管率與死亡率。

    • 有創機械通氣：當 NIV 失敗或有禁忌症時使用。

8. 共病症與預後

常見共病症：
COPD 是一種全身性發炎疾病，常伴隨：

  • 心血管疾病 (缺血性心臟病、心衰竭)

  • 骨質疏鬆

  • 焦慮與憂鬱

  • 肺癌

  • 肌肉萎縮

預後評估工具：

  • BODE Index 是一個經典的綜合評估工具，分數越高，死亡率越高。

    • B: BMI

    • O: Obstruction (FEV1)

    • D: Dyspnea (mMRC)

    • E: Exercise capacity (6分鐘行走測試)

總結

COPD 是一個從分子機制到臨床管理都非常重要的疾病。準備考試時，請務必掌握：

  • 診斷標準：Post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70。

  • ABE 評估系統：如何綜合症狀與惡化史來分組。

  • 穩定期的階梯式藥物治療：何時用單方、雙效擴張劑，以及何時加入 ICS (Eos ≥ 300 是關鍵考點)。

  • 急性惡化的標準處理流程：氧氣目標、類固醇、抗生素適應症、NIV 適應症。

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