膀胱癌 (Bladder Cancer)

膀胱癌 (Bladder Cancer)在內科很常見，特別是當你遇到無痛性血尿的病人時，它絕對是你鑑別診斷名單上的重要項目。我們來系統性地把它梳理一遍，從流行病學、病因、診斷到治療，確保你對這個疾病有全面且深入的了解。

【免責聲明】
請注意：此處所有資訊僅為醫師考試準備之教育目的而設，內容模擬臨床教學情境。所有內容皆為虛構，絕不可用於指導真實病患的醫療照護。面對真實病患時，請務必遵循臨床指引、院內標準作業流程，並與您的主治醫師討論。

膀胱癌 (Bladder Cancer) 總整理

1. 定義與流行病學 (Definition & Epidemiology)

膀胱癌是源自膀胱內壁（主要是尿路上皮）的惡性腫瘤。

  • 流行病學特徵：

    • 是泌尿道最常見的惡性腫瘤。

    • 好發於年長者，診斷年齡中位數約為70歲。

    • 男女比約為 3-4 : 1，男性顯著較多。

    • [台灣本土重點] 根據我國衛福部國健署的癌症登記報告，膀胱癌位居男性十大癌症發生率之一，是個不可忽視的疾病。

2. 病因與危險因子 (Etiology & Risk Factors)

這部分是考試的絕對熱區，務必記熟。

  • **[高頻考點]** 吸菸 (Smoking)：最重要、最明確的單一危險因子，約佔所有膀胱癌歸因的50%。菸草中的芳香胺 (Aromatic amines) 等致癌物經由尿液排出，長期接觸膀胱黏膜而致癌。

  • **[高頻考點]** 職業暴露 (Occupational Exposure)：長期接觸特定化學物質，特別是從事染料、橡膠、皮革、紡織、印刷等行業的工人。關鍵致癌物是苯胺染料 (Aniline dyes) 和 芳香胺 (Aromatic amines)。

  • 慢性膀胱刺激與發炎：

    • 反覆性泌尿道感染 (UTI)。

    • 膀胱結石。

    • 長期留置導尿管。

    • 這些慢性刺激主要與鱗狀上皮癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC) 相關。

  • 特定藥物：

    • Cyclophosphamide：化療藥物，其代謝物 Acrolein 對膀胱有毒性，增加罹癌風險。

    • Pioglitazone：一種降血糖藥 (TZD)，曾有研究指出可能微幅增加風險，但關聯性仍有爭議。

  • **[台灣本土重點]** 砷 (Arsenic) 暴露：台灣西南沿海的烏腳病 (Blackfoot disease) 流行地區，飲用水含砷是重要的區域性危險因子。

  • 寄生蟲感染：Schistosoma haematobium (埃及血吸蟲) 感染是鱗狀上皮癌 (SCC) 在特定流行區（如埃及、中東）的主因。

  • 個人或家族史：曾罹患膀胱癌者復發風險高；Lynch syndrome 也會增加風險。

3. 病理學 (Pathology)

  • 尿路上皮癌 (Urothelial Carcinoma / Transitional Cell Carcinoma, TCC)：最常見的類型，佔所有膀胱癌的 >90%。

  • 鱗狀上皮癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC)：約佔 3-5%，與慢性發炎或感染相關。

  • 腺癌 (Adenocarcinoma)：約佔 <2%，可能與膀胱外翻 (bladder exstrophy) 或臍尿管殘跡 (urachal remnant) 有關。

分級 (Grading) 也很重要，影響預後與治療：

  • 低惡性度 (Low grade)：細胞分化較好，生長較慢，較少進展。

  • 高惡性度 (High grade)：細胞分化差，侵襲性強，容易進展及轉移。Carcinoma in situ (CIS) 本質上就是一種高惡性度的表淺腫瘤。

4. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

  • **[高頻考點]** 無痛性肉眼血尿 (Painless gross hematuria)：這是最典型、最重要的臨床表現（約80-90%的病人）。看到這個主訴，膀胱癌一定要放在鑑別診斷的首位。血尿可能是間歇性的，容易讓病人輕忽。

  • 刺激性症狀 (Irritative symptoms)：頻尿、急尿、解尿疼痛。這些症狀類似泌尿道感染，可能導致診斷延遲，特別是當腫瘤位於膀胱三角區或為原位癌 (CIS) 時。

  • 晚期症狀：

    • 骨盆腔或脅腹疼痛 (Flank pain)：可能因腫瘤侵犯或阻塞輸尿管，導致腎水腫 (Hydronephrosis)。

    • 下肢水腫：淋巴結轉移壓迫所致。

    • 體質性症狀：體重減輕、食慾不振等。

5. 診斷流程 (Diagnosis)

  1. 病史與理學檢查：重點詢問上述危險因子。理學檢查早期通常無陽性發現。

  2. 尿液分析 (Urinalysis)：確認血尿。

  3. 尿液細胞學 (Urine Cytology)：檢查尿液中是否有惡性細胞。對於高惡性度腫瘤的特異性高，但敏感性低，特別是對低惡性度腫瘤。

  4. **[關鍵檢查]** 膀胱鏡 (Cystoscopy)：診斷的黃金標準。可直接觀察膀胱內壁，確認腫瘤位置、大小、數目與樣態，並進行切片或腫瘤切除。

  5. 影像學檢查：

    • 電腦斷層泌尿道攝影 (CT Urography)：是首選的影像工具。除了評估膀胱腫瘤的侵犯深度與周邊轉移外，最重要的是能評估整個上泌尿道（腎盂、輸尿管），因為尿路上皮癌可能同時或先後發生在不同位置。

    • 腹部超音波：可作為初步篩檢工具，但敏感度及準確度不如CT。

6. 分期 (Staging - TNM System)

分期的核心在於區分**「非肌肉侵犯性」與「肌肉侵犯性」**，因為這兩者的治療策略截然不同。

分期描述分類
Ta非侵犯性乳突狀癌 (Non-invasive papillary carcinoma)NMIBC
Tis原位癌 (Carcinoma in situ) - 表淺但惡性度高(Non-Muscle Invasive)
T1腫瘤侵犯至黏膜下結締組織 (lamina propria)
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T2腫瘤侵犯至肌肉層 (muscularis propria)MIBC
T3腫瘤穿透肌肉層侵犯至膀胱周圍脂肪組織(Muscle Invasive)
T4腫瘤侵犯至鄰近器官（如攝護腺、子宮、骨盆壁）
N+區域淋巴結轉移
M1遠端轉移

7. 治療 (Treatment)

治療策略完全取決於分期。

A. 非肌肉侵犯性膀胱癌 (NMIBC: Ta, T1, Tis)

目標是切除腫瘤並預防復發與進展。

  1. 經尿道膀胱腫瘤切除術 (TURBT)：既是診斷也是主要治療。醫師會經由尿道用電刀將腫瘤刮除。

  2. 膀胱內灌注治療 (Intravesical Therapy)：TURBT術後輔助治療，降低復發率。

    • 術後單次灌注化療：對於低風險病人，術後24小時內灌注一次化療藥物 (如 Mitomycin-C) 可有效降低復發。

    • **[高頻考點]** 卡介苗 (BCG) 灌注：對於中、高風險的NMIBC（如T1、Tis、高惡性度Ta），BCG是標準治療。它是一種免疫療法，能引發局部強烈的免疫反應來毒殺癌細胞。

      • 副作用：類膀胱炎症狀、血尿、發燒，嚴重時可能引起全身性BCG感染 (BCG-osis)。

B. 肌肉侵犯性膀胱癌 (MIBC: T2-T4a, N0, M0)

目標是根除性治療。

  1. **[標準治療]** 新輔助化學治療 + 根除性膀胱切除術 (Neoadjuvant Chemotherapy + Radical Cystectomy)

    • 新輔助化療：對於可接受 Cisplatin 的病人，術前給予以 Cisplatin 為基礎的化療（如 GC regimen: Gemcitabine + Cisplatin）已被證實能提高存活率，是目前的標準治療。

    • 根除性膀胱切除術：手術範圍包括切除整個膀胱、骨盆腔淋巴結，男性還包括攝護腺，女性則包括子宮、卵巢等。

    • 尿路改道 (Urinary Diversion)：切除膀胱後需重建排尿路徑，常見方式有迴腸導管 (ileal conduit) 或人工膀胱 (neobladder)。

  2. 膀胱保留療法 (Bladder Preservation Therapy)：又稱三合一療法 (Trimodality therapy)，適用於不適合或拒絕手術的特定病人。包含：最大程度的TURBT + 化療 + 放射治療。

C. 轉移性膀胱癌 (Metastatic: T4b or N+ or M1)

目標是延長存活、維持生活品質。

  1. 第一線全身性化療：

    • Cisplatin-eligible：GC (Gemcitabine + Cisplatin) 是標準方案。

    • Cisplatin-ineligible：Gemcitabine + Carboplatin。

  2. **[考試重點]** 維持性治療 (Maintenance Therapy)：對於第一線含鉑金類化療後疾病未惡化的病人，給予 Avelumab (PD-L1抑制劑) 作為維持治療，已證實可顯著延長整體存活期，是目前最新的標準治療。

  3. 後線治療：

    • 免疫檢查點抑制劑 (Immune Checkpoint Inhibitors)：如 Pembrolizumab (PD-1抑制劑)，是鉑金類化療失敗後的標準第二線治療。

    • 標靶治療：對於帶有特定 FGFR3 或 FGFR2 基因突變的病人，可使用 FGFR 抑制劑如 Erdafitinib。

    • 抗體藥物複合體 (ADC)：如 Enfortumab vedotin，是更新的治療選項。

8. 預後與追蹤 (Prognosis & Follow-up)

  • 預後：與分期和分級高度相關。NMIBC 復發率高但存活率佳；MIBC 則預後較差。

  • 追蹤：膀胱癌是個容易復發的癌症，病人需要終身追蹤。

    • 定期膀胱鏡：追蹤的核心。

    • 尿液細胞學。

    • 定期上泌尿道影像檢查 (CT Urography)。

好的，以上是膀胱癌的完整整理，涵蓋了從基礎到臨床治療的各個層面。這其中，危險因子、無痛性血尿、NMIBC的BCG治療、MIBC的新輔助化療、以及轉移性疾病的免疫維持治療，都是醫師考試非常可能出現的重點。

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