心房撲動 (Atrial Flutter, AFL)

心房撲動 (Atrial Flutter, AFL)是一種重要的心律不整，在醫師國考中也經常出現。

心房撲動 (Atrial Flutter, AFL)

1. 定義

心房撲動是一種快速且規則的心房心律不整 (supraventricular tachyarrhythmia)，其特徵是心房內存在一個或多個大型折返迴路 (macro-reentrant circuit)。這個迴路導致心房以極快的速率（通常約 250-350 次/分鐘，典型情況下接近300次/分鐘）去極化。由於房室結 (AV node) 的生理性傳導延遲及不反應期，心房的快速激動通常不會全部傳導至心室，因此心室率會較心房率慢，常呈現固定的傳導比例（如2:1、3:1、4:1等）。

2. 流行病學

  • 心房撲動的發生率較心房顫動 (Atrial Fibrillation, AF) 低，但兩者常有密切關聯，患者可能同時存在或相互轉換。

  • 盛行率隨年齡增加而顯著上升，男性略多於女性。

  • 根據國際數據，AFL的年發生率約為每十萬人88例，但實際數字可能更高，因為部分患者可能無症狀或被誤認為AF。

  • 在台灣，雖然沒有全國性大規模的精確流行病學數據，但臨床實務上AFL並不少見，尤其在有結構性心臟病或曾接受心臟手術的患者中。

3. 病因與危險因子

心房撲動的發生常與心房結構的改變或電生理特性異常有關。主要危險因子包括：

  • 結構性心臟病：

    • 心房擴大 (Atrial enlargement)： 高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病 (尤其是二尖瓣或三尖瓣疾病)、擴張型或肥厚型心肌病變、心衰竭。

    • 心臟手術史： 特別是涉及心房切開或縫合的手術（如開心手術、先天性心臟病修補術後），術後疤痕組織可形成折返迴路的基質。

    • 缺血性心臟病： 心肌梗塞可能導致心房重塑。

    • 先天性心臟病： 如心房中膈缺損 (ASD)。

  • 非心臟因素或全身性疾病：

    • 慢性肺病： 如慢性阻塞性肺病 (COPD)、肺動脈高壓，可導致右心房壓力及容積負荷增加。

    • 急性肺栓塞 (Pulmonary embolism)

    • 甲狀腺功能亢進 (Hyperthyroidism)

    • 電解質不平衡： 低血鉀、低血鎂。

    • 酒精濫用： 急性大量飲酒 ("holiday heart syndrome") 或慢性酒精濫用。

    • 睡眠呼吸中止症 (Obstructive sleep apnea)

    • 心包炎 (Pericarditis) 或心肌炎 (Myocarditis)

    • 年齡老化： 心房組織纖維化。

    • 糖尿病、肥胖

4. 病理生理學

心房撲動的核心機制是心房內的大型折返迴路 (macro-reentry)。

  • 典型心房撲動 (Typical Atrial Flutter / Isthmus-dependent Atrial Flutter)：

    • 最常見的類型，約占所有AFL的90%。

    • 其折返迴路位於右心房，圍繞著三尖瓣環 (tricuspid annulus) 進行。

    • 此迴路必須通過一個解剖學上和電生理學上均很重要的狹窄區域，稱為腔靜脈-三尖瓣峽部 (Cavo-Tricuspid Isthmus, CTI)。CTI位於下腔靜脈 (Inferior Vena Cava, IVC) 的入口、三尖瓣環後下部與冠狀竇 (Coronary Sinus, CS) 開口之間。

    • 根據激動波在CTI的傳導方向，可分為：

      • 逆時針型 (Counterclockwise, CCW) 典型AFL： 最常見。激動波沿著CTI由下往上傳導（相對於觀察者從腳側看心臟），然後沿著心房中膈向下傳導，再沿著右心房游離壁向上。

      • 順時針型 (Clockwise, CW) 典型AFL (或稱 Reverse Typical AFL)： 較少見。激動波在CTI的傳導方向與CCW型相反。

  • 非典型心房撲動 (Atypical Atrial Flutter / Non-isthmus-dependent Atrial Flutter)：

    • 折返迴路不依賴CTI。

    • 可發生於右心房的其他部位（如右心房游離壁、心房中膈、手術疤痕周圍）或左心房（如肺靜脈周圍、二尖瓣環周圍、左心房頂部或手術疤痕周圍）。

    • 常與先前的心臟手術（如迷宮手術 Maze procedure）、導管消融術（尤其是AF消融後）或廣泛的心房纖維化有關。

    • 其ECG表現多變，診斷和治療（尤其是消融）通常更具挑戰性。

5. 臨床表現

症狀的有無及嚴重程度主要取決於：

  • 心室率的快慢： 心室率越快，症狀通常越明顯。

  • AFL的持續時間。

  • 潛在心臟疾病的種類與嚴重程度。

  • 個體的耐受性。

常見症狀包括：

  • 心悸 (Palpitations)： 最常見，患者可能感覺到心跳快速、強烈或規則的「撲動感」。

  • 胸悶、胸部不適或胸痛 (Chest discomfort/pain)： 尤其在冠心病患者可能誘發心絞痛。

  • 呼吸困難 (Dyspnea)： 活動時或休息時都可能出現。

  • 頭暈、虛弱無力 (Dizziness, fatigue, weakness)

  • 運動耐受力下降 (Decreased exercise tolerance)

  • 焦慮不安 (Anxiety)

較嚴重的表現可能包括：

  • 暈厥前期 (Presyncope) 或暈厥 (Syncope)： 通常發生在心室率極快或合併其他血流動力學不穩定因素時。

  • 心衰竭惡化或新發生心衰竭： 長期快速心室率可導致心動過速引起的心肌病變 (tachycardia-induced cardiomyopathy)。

  • 血栓栓塞事件： 如腦中風。

部分患者，尤其心室率控制尚可或陣發性AFL者，可能無明顯症狀。

6. 心電圖 (ECG) 特徵

ECG是診斷AFL最主要的工具。

  • 心房活動 (Atrial activity)：

    • 可見連續、規則的撲動波 (Flutter waves, F waves)，取代了正常的P波。

    • F波形態呈鋸齒狀 (sawtooth pattern)，尤其在下壁導程 (II, III, aVF) 和 V1 導程最為明顯。

    • 典型CCW AFL：

      • 下壁導程 (II, III, aVF)：F波呈負向 (negative)，形態尖銳向下。

      • V1導程：F波常呈**正向 (positive)**或正負雙向。

    • 典型CW AFL：

      • 下壁導程 (II, III, aVF)：F波呈正向 (positive)，形態較寬圓。

      • V1導程：F波常呈負向 (negative)。

    • 心房率 (Atrial rate)：通常在 240-350 次/分鐘之間，最常見約為300次/分鐘。

    • 等電位線 (Isoelectric line) 消失： 在F波之間通常沒有平坦的基線，呈現連續的波形。

  • 房室傳導 (AV conduction)：

    • 由於房室結的生理性不反應期，心房的快速激動無法全部傳導至心室。

    • 常出現固定的房室傳導比例，導致規則的心室律：

      • 2:1 AV block： 最常見。若心房率為300次/分鐘，則心室率為150次/分鐘。此時，每兩個F波才產生一個QRS波，其中一個F波可能部分隱藏在QRS波或T波中，使鋸齒狀波形不那麼明顯，需要仔細觀察。

      • 3:1 AV block： 心室率約100次/分鐘 (若心房率300/min)。

      • 4:1 AV block： 心室率約75次/分鐘 (若心房率300/min)。此時F波非常清晰。

    • 也可能出現可變的房室傳導 (Variable AV block)，導致心室律不規則，此時需與心房顫動鑑別。

    • 極少數情況下 (如使用某些促進AV傳導藥物或有旁路徑時) 可能出現 1:1 AV conduction，導致心室率極快 (可達250-300次/分鐘)，血流動力學極不穩定，是危急情況。

  • QRS波群 (QRS complex)：

    • 通常是窄波 (< 0.12 秒)，因為激動是經由正常的房室結-希氏束-蒲金氏系統傳導。

    • 若合併束支傳導阻滯 (pre-existing bundle branch block) 或差異性傳導 (aberrant conduction，因心室率過快導致)，則QRS波可能變寬。

診斷技巧：

  • 若懷疑AFL但F波不明顯（尤其在2:1傳導時），可嘗試迷走神經刺激法 (vagal maneuvers) (如頸動脈竇按摩，需排除禁忌症) 或靜脈注射 Adenosine。這些方法可短暫阻斷或減慢房室傳導，使心室率下降，從而暴露潛在的F波。

7. 診斷

  • 12導程心電圖 (12-lead ECG)： 首要且最關鍵的診斷工具。

  • 動態心電圖 (Holter monitoring) 或長時間事件記錄器 (Long-term event recorder)： 用於診斷陣發性AFL或評估AFL的總負荷量。

  • 食道心電圖 (Transesophageal ECG)： 當體表ECG難以清晰辨識心房活動時，可將電極置於食道內（靠近左心房後壁）記錄心房電位，有助於鑑別診斷。

  • 心臟超音波 (Echocardiography)：

    • 評估潛在的結構性心臟病（如瓣膜疾病、心房大小、心室功能）。

    • 在考慮電擊整流前，評估左心房/左心耳是否有血栓 (通常經食道心臟超音波 TEE 評估更準確)。

  • 電生理檢查 (Electrophysiologic Study, EPS)：

    • 並非所有AFL患者都需要。

    • 主要用於：

      • 確診AFL類型（典型 vs. 非典型）並精確定位折返迴路，尤其在計劃進行導管消融術前。

      • 鑑別診斷複雜的心律不整。

      • 評估消融治療的即刻效果。

8. 分類 (已於病理生理學詳述)

  • 典型心房撲動 (Typical / CTI-dependent Atrial Flutter)

    • 逆時針型 (Counterclockwise, CCW)

    • 順時針型 (Clockwise, CW / Reverse Typical)

  • 非典型心房撲動 (Atypical / Non-CTI-dependent Atrial Flutter)

    • 右心房非峽部依賴型

    • 左心房撲動

9. 治療

治療AFL的目標主要有三：

  1. 控制心室率 (Rate control)，以緩解症狀和預防心動過速心肌病變。

  2. 恢復並維持竇性節律 (Rhythm control)，以改善症狀和生活品質。

  3. 預防血栓栓塞併發症 (Prevention of thromboembolism)，尤其是腦中風。

A. 急性期治療 (Acute Management)

  • 血流動力學不穩定者： (如低血壓、急性心衰竭、持續性心絞痛、意識狀態改變等危及生命的情況)

    • 立即同步電擊整流 (Synchronized electrical cardioversion)： 是首選且最有效的治療。AFL對電擊通常反應良好，起始能量可較AF低，如 50-100 焦耳 (joules) (雙相波)。

  • 血流動力學穩定者：

    • 1. 心室率控制 (Rate Control)：

      • 目標：通常使休息時心室率 < 110 bpm。若患者仍有症狀或合併左心室功能不全，可考慮更嚴格的目標 (< 80 bpm)。

      • 藥物選擇 (通常靜脈注射給予)：

        • Beta-blockers (乙型阻斷劑)： 如 Metoprolol, Esmolol (作用快，半衰期短)。

        • 非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑 (Non-dihydropyridine calcium channel blockers)： 如 Verapamil, Diltiazem。注意：不可用於已確診或高度懷疑有預激症候群 (WPW syndrome) 合併AFL/AF的患者，因可能加速旁路徑傳導導致心室顫動。也不建議用於明顯心衰竭 (HFrEF) 患者。

        • Digoxin (毛地黃)： 作用較慢，對運動時的心率控制效果較差。較適用於合併心衰竭或活動量少的患者，通常不作為急性期控制心率的首選單一藥物。

        • Amiodarone： 若上述藥物無效或有禁忌時可考慮，兼具控制心率和節律的效果，但起效較慢且副作用多。

      • 注意： 相較於AF，AFL的心室率有時更難單純用藥物達到理想控制，因其心房激動規則且房室結可能頑固地維持2:1傳導。

    • 2. 節律控制 (Rhythm Control)：

      • 電擊整流： 即使血流動力學穩定，若症狀明顯、藥物控制心率效果不佳，或作為長期節律控制策略的一部分，也可擇期進行。

      • 藥物整流 (Pharmacological cardioversion)：

        • Ibutilide (IV)： Class III 抗心律不整藥物，對AFL的整流成功率較高 (約50-70%)，但有引發Torsades de Pointes (TdP) 的風險 (約2-8%)，需在心電圖監測下使用。

        • Class IC 抗心律不整藥物 (如 Flecainide, Propafenone)： 對新發生的AFL有一定效果。重要：使用前必須確保患者無顯著結構性心臟病 (如冠心病、左心室肥厚、心衰竭)，且應與房室結阻斷劑 (如beta-blocker或CCB) 併用，以防止AFL轉為1:1房室傳導導致心室率急劇增快。

        • Amiodarone (IV or oral)： 也可嘗試，但整流效果不如電擊或Ibutilide，起效較慢。

        • Dofetilide (口服，台灣較少用)： Class III藥物，對AFL整流有一定效果，但也有TdP風險，需住院起始治療並監測腎功能及QTc。

      • 快速心房起搏 (Rapid atrial pacing / Overdrive pacing)： 可透過臨時心房起搏導線或植入性裝置 (如雙腔起搏器或ICD) 進行。以略高於AFL心房率的頻率起搏心房，持續一段時間後停止起搏，有機會中斷折返迴路，使心律恢復為竇性節律。對典型AFL效果較好。

B. 長期治療 (Long-term Management)

  • 1. 預防血栓栓塞 (Anticoagulation)：

    • AFL的中風風險與AF相似或略低，但臨床上通常視為等同風險。

    • 抗凝治療的決策應基於 CHA₂DS₂-VASc score (與AF的指引相同)：

      • C (Congestive heart failure): 1分

      • H (Hypertension): 1分

      • A₂ (Age ≥ 75 years): 2分

      • D (Diabetes mellitus): 1分

      • S₂ (Prior Stroke/TIA/Thromboembolism): 2分

      • V (Vascular disease - e.g., MI, PAD, aortic plaque): 1分

      • A (Age 65-74 years): 1分

      • Sc (Sex category - Female): 1分

    • 建議：

      • 男性 CHA₂DS₂-VASc score ≥ 2分，女性 ≥ 3分：強烈建議長期口服抗凝劑。

      • 男性 CHA₂DS₂-VASc score = 1分，女性 = 2分：可考慮口服抗凝劑 (需與患者討論利弊)。

      • 男性 CHA₂DS₂-VASc score = 0分，女性 = 1分：通常不需抗凝治療。

    • 口服抗凝劑選擇：

      • 直接口服抗凝劑 (Direct Oral Anticoagulants, DOACs)： 如 Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban。相較於Warfarin，DOACs具有顱內出血風險較低、藥物食物交互作用少、無需常規監測凝血功能等優點，為目前多數AFL/AF患者的首選 (除非有禁忌症，如機械瓣膜置換術後、中至重度二尖瓣狹窄、嚴重腎功能不全等特定情況)。

      • 維生素K拮抗劑 (Vitamin K antagonist, VKA)： 如 Warfarin。需定期監測INR，目標範圍通常為 2.0-3.0。

    • 重要： 即使AFL成功轉復為竇性節律，若CHA₂DS₂-VASc score達到抗凝標準，仍應持續抗凝治療。因為AFL復發率高，且可能轉為無症狀的AF，血栓風險依然存在。除非進行了成功的導管消融術且醫師判斷風險極低，才可能考慮停用抗凝劑，但這需個別評估。

  • 2. 維持竇性節律 (Maintenance of Sinus Rhythm)：

    • 導管消融術 (Catheter Ablation)：

      • 是症狀性典型心房撲動 (CTI-dependent AFL) 的首選治療方法。

      • 目標是利用射頻消融 (radiofrequency ablation) 或冷凍消融 (cryoablation) 在CTI區域製造一條線性的、連續的壞死帶，從而阻斷折返迴路的傳導。

      • 成功率高： 對於典型AFL，CTI消融的急性成功率通常 >90-95%。

      • 復發率低： 長期維持竇性節律的效果優於藥物。

      • 併發症風險低： 主要併發症包括穿刺部位血腫、房室傳導阻滯 (罕見)、心包填塞 (罕見)等。

      • 對於藥物治療效果不佳、不耐受藥物副作用、或希望避免長期服藥的患者，應優先考慮。

      • 台灣健保對典型AFL的CTI消融有給付。

      • 對於非典型AFL，導管消融的難度較高，成功率較低，復發率較高，需要更詳細的電生理標測。

    • 抗心律不整藥物 (Antiarrhythmic Drugs, AADs)：

      • 用於預防AFL復發。選擇需根據患者是否有結構性心臟病、藥物副作用、腎功能等因素綜合考量。

      • 常用藥物包括：

        • Amiodarone： 效果較好，但長期使用副作用多 (甲狀腺、肺、肝、皮膚、眼睛等)。

        • Sotalol： 兼具Beta-blocker和Class III AAD特性，有致TdP風險，需注意腎功能和QTc間期。

        • Dofetilide (台灣較少用)： Class III AAD。

        • Class IC AADs (Flecainide, Propafenone)： 僅適用於無顯著結構性心臟病的患者。

      • AADs的長期療效不如導管消融，且有潛在副作用，通常在消融術不可行、失敗、患者不願接受消融，或作為消融術後的輔助治療時考慮。

10. 併發症

  • 血栓栓塞事件 (Thromboembolic events)： 最嚴重且最需預防的併發症，尤其是腦中風 (stroke)。其他部位的栓塞也可能發生（如肢體、內臟）。

  • 心動過速引起的心肌病變 (Tachycardia-induced cardiomyopathy)： 長期心室率控制不良可導致左心室擴大和收縮功能下降，進而引發心衰竭。此情況在心率得到控制或恢復竇性節律後，心功能常可部分或完全恢復。

  • 心衰竭 (Heart failure)： AFL可誘發新的心衰竭，或使原有的心衰竭惡化。

  • 症狀導致生活品質下降。

  • 心房顫動 (Atrial fibrillation)： AFL患者有較高風險發展為AF，或兩者並存。約有1/3至1/2的AFL患者在追蹤過程中會出現AF。

11. 預後

  • 對於典型心房撲動，若能成功進行CTI導管消融術，預後通常良好，大多數患者可擺脫AFL的困擾。

  • 然而，整體預後仍受以下因素影響：

    • 潛在心臟疾病的嚴重程度。

    • 合併症 (comorbidities) 的控制情況。

    • 是否有效預防血栓栓塞。

    • 是否後續發展為心房顫動。

  • 非典型心房撲動的治療通常更複雜，導管消融的成功率和長期效果不如典型AFL，預後變異較大。

  • 即使AFL得到控制，仍需注意AF的發生風險，並持續評估抗凝治療的必要性。

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