氣喘 (Asthma)

我們來詳細介紹「氣喘 (Asthma)」。氣喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，其複雜性與多樣性是醫師國考的重點之一。我們將依據國際指引（主要是 GINA - Global Initiative for Asthma）並結合台灣的臨床實務考量，為您進行系統性的介紹。

氣喘 (Asthma)

1. 定義 (Definition)

氣喘是一種異質性疾病 (heterogeneous disease)，通常以慢性氣道發炎 (chronic airway inflammation) 為特徵。其定義包含以下兩點：

  1. 呼吸道症狀史： 如喘鳴 (wheezing)、呼吸困難 (shortness of breath)、胸悶 (chest tightness) 和咳嗽 (cough)，這些症狀的強度和發生時間會隨個體而變化。

  2. 可變的呼氣氣流受限 (variable expiratory airflow limitation)： 經由肺功能檢查證實，呼氣氣流受限的程度會隨時間和強度而變化，並且常具有可逆性（自發性或經治療後）。

2. 流行病學 (Epidemiology)

  • 全球： 氣喘影響全球約3億人口，是兒童最常見的慢性疾病之一，但在各年齡層均可發生。盛行率在不同國家和地區差異很大。

  • 台灣： 根據台灣氣喘衛教學會及相關研究，台灣兒童氣喘盛行率約5-10%，成人約5%。近年來，由於環境變遷、生活西化等因素，盛行率有上升趨勢。

  • 危險因子：

    • 宿主因素 (Host factors)： 遺傳（家族史、特定基因）、肥胖、性別（兒童期男性較多，成人期女性較多）。

    • 環境因素 (Environmental factors)：

      • 過敏原 (Allergens)： 室內（塵螨、寵物皮屑、蟑螂、黴菌）、室外（花粉、黴菌）。

      • 職業暴露 (Occupational sensitizers)： 超過300種物質被確認。

      • 感染 (Infections)： 尤其是病毒性呼吸道感染（如呼吸道融合病毒 RSV、鼻病毒 Rhinovirus）。

      • 菸草煙霧 (Tobacco smoke)： 主動吸菸與二手菸。

      • 空氣污染 (Air pollution)： 室內外污染物（如PM2.5、二氧化硫、臭氧）。

      • 飲食與藥物： 某些食物添加劑、藥物（如 Aspirin 和 NSAIDs、Beta-blockers）。

3. 病理生理學 (Pathophysiology)

氣喘的病理生理機制複雜，主要涉及以下幾個方面：

  1. 慢性氣道發炎 (Chronic Airway Inflammation)：

    • 核心特徵： 即使在無症狀期，氣道內仍存在持續性發炎。

    • 參與細胞：

      • 嗜酸性球 (Eosinophils)： 在許多氣喘病人（尤其是過敏性氣喘）的氣道中數量增加，釋放多種細胞毒性顆粒蛋白和發炎介質。

      • 肥大細胞 (Mast cells)： 被過敏原或其他刺激活化後，釋放組織胺、白三烯素、前列腺素等，引起支氣管收縮和黏液分泌。

      • T淋巴球 (T lymphocytes)： 尤其是 Th2 細胞，分泌 IL-4, IL-5, IL-13 等細胞激素，驅動嗜酸性球發炎和 IgE 生成。近年也發現 Th17 細胞等其他 T 細胞亞群的參與。

      • 其他細胞： 中性球（尤其在嚴重氣喘或急性發作時）、巨噬細胞、樹突細胞、氣道上皮細胞等。

    • 發炎介質： 細胞激素 (Cytokines)、趨化素 (Chemokines)、白三烯素 (Leukotrienes)、前列腺素 (Prostaglandins)、組織胺 (Histamine) 等。

  2. 氣道高反應性 (Airway Hyperresponsiveness, AHR)：

    • 氣道對各種非特異性刺激（如冷空氣、運動、刺激性氣體）產生過度的支氣管收縮反應。

    • AHR 的程度與氣喘的嚴重程度和發炎程度相關。

  3. 可逆性氣流阻塞 (Reversible Airflow Obstruction)：

    • 由於支氣管平滑肌收縮、黏膜水腫、黏液過度分泌和黏液栓塞，導致氣道管腔狹窄。

    • 這種阻塞在一定程度上是可逆的，可以自發緩解或經由支氣管擴張劑治療後改善。

  4. 氣道重塑 (Airway Remodeling)：

    • 長期慢性發炎導致氣道結構的永久性改變，包括：

      • 基底膜增厚 (Thickening of the basement membrane)

      • 平滑肌肥大增生 (Smooth muscle hypertrophy and hyperplasia)

      • 黏液腺體增生 (Mucous gland hyperplasia)

      • 血管新生 (Angiogenesis)

      • 細胞外基質沉積 (Extracellular matrix deposition)

    • 氣道重塑可能導致不可逆的氣流受限和對治療反應變差。

4. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

  • 典型症狀：

    • 喘鳴 (Wheezing)： 高頻率的咻咻聲，主要在呼氣時出現，但也可能在吸氣時聽到。

    • 呼吸困難 (Dyspnea/Shortness of breath)： 感覺吸不到足夠的空氣。

    • 胸悶 (Chest tightness)： 胸部有壓迫感或緊縮感。

    • 咳嗽 (Cough)： 常為乾咳或帶有少量黏稠痰液，可能是唯一的症狀（咳嗽變異型氣喘, Cough-variant asthma）。

  • 症狀特點：

    • 變異性 (Variability)： 症狀的種類、頻率和強度因人而異，且在同一個人身上也會隨時間變化。

    • 夜間或清晨加劇 (Nocturnal or early morning worsening)： 這是氣喘的常見特徵。

    • 誘發因子 (Triggers)： 症狀常由特定誘發因子引起，如：

      • 過敏原暴露（塵螨、花粉、寵物皮屑等）

      • 呼吸道感染（尤其是病毒感染）

      • 運動（運動誘發型支氣管收縮, EIB）

      • 冷空氣

      • 刺激性氣體、煙霧（如菸草煙霧、香水、化學氣味）

      • 藥物（Aspirin, NSAIDs, beta-blockers）

      • 情緒壓力

      • 胃食道逆流 (GERD)

5. 診斷 (Diagnosis)

診斷主要基於詳細的病史、臨床症狀以及客觀的肺功能檢查。

  1. 病史詢問：

    • 症狀類型、頻率、嚴重程度、發作時間（日夜變化）。

    • 誘發因子和緩解因子。

    • 個人或家族過敏史（異位性皮膚炎、過敏性鼻炎）、氣喘史。

    • 對先前治療的反應。

    • 共病症（鼻竇炎、GERD、肥胖、阻塞性睡眠呼吸中止症）。

  2. 理學檢查：

    • 無症狀期間可能完全正常。

    • 急性發作時可聞及喘鳴音 (wheezes)，嚴重時呼吸音可能減弱（"silent chest"，為危險徵兆）。

    • 可有呼吸急促、使用輔助呼吸肌等。

    • 檢查是否有鼻息肉、異位性皮膚炎等相關表徵。

  3. 肺功能檢查 (Spirometry)：

    • 診斷氣流受限： 第一秒用力呼氣容積 (FEV1) 與用力肺活量 (FVC) 的比值 (FEV1/FVC) 降低。

      • 成人：FEV1/FVC < 0.75–0.80

      • 兒童：FEV1/FVC < 0.90

    • 評估可逆性 (Reversibility)： 吸入短效支氣管擴張劑 (SABA) 後，FEV1 改善 ≥ 12% 且 絕對值增加 ≥ 200 mL。這是診斷氣喘的重要依據。

    • 若初次肺功能正常但高度懷疑氣喘，可考慮在有症狀時或停用支氣管擴張劑後重複檢查。

  4. 尖峰呼氣流速 (Peak Expiratory Flow, PEF) 監測：

    • 可在家自我監測，記錄每日早晚 PEF 值。

    • 每日變異率 (diurnal variability) 過大（成人 >10%，兒童 >13%）或治療後 PEF 明顯改善，有助於診斷。

    • 計算公式：(當日最高PEF - 當日最低PEF) / [(當日最高PEF + 當日最低PEF)/2] x 100%

  5. 支氣管激發試驗 (Bronchial Provocation Test)：

    • 當病人有典型氣喘症狀但肺功能檢查正常且無明顯可逆性時，可考慮此試驗。

    • 吸入 Methacholine 或 Histamine 等刺激物，觀察 FEV1 下降 ≥ 20% 所需的劑量 (PC20 或 PD20)。

    • 陽性結果支持氣道高反應性的診斷。需在有經驗的醫療機構進行。

  6. 其他輔助檢查：

    • 呼出氣一氧化氮 (Fractional Exhaled Nitric Oxide, FeNO)：

      • FeNO 升高 (通常 >25 ppb，GINA 指引建議 >50 ppb 強烈支持嗜酸性球發炎) 常見於嗜酸性球性氣道發炎（尤其是 Th2-high 型氣喘），可輔助診斷並評估 ICS 治療反應。

      • 台灣健保目前對特定條件下的嚴重氣喘病人申請生物製劑時，會參考 FeNO 值。

    • 過敏原測試 (Allergy testing)： 皮膚點刺試驗 (skin prick test) 或血清特異性 IgE 檢測，有助於找出特定過敏原。

    • 血液嗜酸性球計數 (Blood eosinophil count)： 升高可能提示嗜酸性球型氣喘，並影響生物製劑的選擇。

    • 血清總 IgE (Total serum IgE)： 升高與過敏體質相關，是 Omalizumab 治療的參考指標。

    • 胸部X光 (Chest X-ray)： 通常在初診斷時用於排除其他疾病（如肺炎、氣胸、異物吸入），氣喘本身在X光上多無特異性發現，或可見肺部過度充氣。

6. 嚴重程度與控制程度評估 (Assessment of Severity and Control)

GINA 指引強調以控制程度 (level of asthma control) 為主要評估指標，而非傳統的嚴重程度分類（間歇性、輕度持續性等，後者主要用於治療前的初始評估）。

氣喘控制程度評估 (過去4週)：

特徵控制良好 (Well-controlled)部分控制 (Partly controlled)未控制 (Uncontrolled)
日間症狀≤2次/週>2次/週3個或以上部分控制特徵
夜間因氣喘醒來無任何
緩解藥物使用 (SABA)≤2次/週>2次/週
活動受限無任何
肺功能 (FEV1 或 PEF)正常<80% 預測值或個人最佳值
急性發作 (Exacerbations)無≥1次/年≥1次/週 (GINA 2023)

  • 控制良好： 所有項目均符合。

  • 部分控制： 過去4週內出現1-2項特徵。

  • 未控制： 過去4週內出現≥3項特徵。

氣喘嚴重程度 (Severity)：
嚴重程度是在病人已接受規律控制型藥物治療至少數月後，根據維持目前控制程度所需的治療強度來評估。

  • 輕度氣喘 (Mild asthma)： 能以 Step 1 或 Step 2 治療（如：僅需依需求使用低劑量 ICS-formoterol，或規律低劑量 ICS）即達控制良好。

  • 中度氣喘 (Moderate asthma)： 需以 Step 3 治療（如：低劑量 ICS/LABA）才能控制良好。

  • 重度氣喘 (Severe asthma)： 需以 Step 4 或 Step 5 治療（如：中/高劑量 ICS/LABA，加入 LAMA，或生物製劑/口服類固醇）才能控制良好，或即使接受這些治療仍未達控制。

7. 治療 (Treatment)

氣喘治療的目標是達到並維持症狀控制、預防急性發作、維持肺功能、維持正常活動力，並將藥物副作用降至最低。GINA 指引提倡個人化的階梯式治療方案。

治療原則：

  1. 確認診斷。

  2. 評估控制程度、共病症及危險因子。

  3. 根據控制程度調整治療（升階或降階）。

  4. 定期追蹤與評估。

GINA 治療路徑 (Tracks)：
GINA 提供了兩條主要的治療路徑，Track 1 (首選路徑) 建議使用含 ICS 的緩解藥物，以降低嚴重急性發作的風險。Track 2 (備選路徑) 則是在緩解時使用 SABA。

Track 1 (首選路徑 - 以含 ICS 的緩解藥物為主)：

  • Step 1 (適用於症狀<2次/月，無急性發作危險因子者)：

    • 依需求 (as-needed) 使用低劑量吸入性類固醇-福莫特羅 (ICS-formoterol)。

  • Step 2 (適用於症狀≥2次/月，但非每日症狀者)：

    • 依需求 (as-needed) 使用低劑量 ICS-formoterol。

  • Step 3 (適用於大部分日子有症狀，或夜間因氣喘醒來≥1次/週者)：

    • 每日規律使用低劑量 ICS-formoterol (維持治療)，並依需求使用低劑量 ICS-formoterol (緩解治療)。

    • (或 每日規律使用低劑量 ICS/LABA，緩解時用 SABA)

  • Step 4 (適用於使用 Step 3 治療後仍症狀未控制或有急性發作者)：

    • 每日規律使用中劑量 ICS-formoterol (維持治療)，並依需求使用低劑量 ICS-formoterol (緩解治療)。

    • (或 每日規律使用中劑量 ICS/LABA，緩解時用 SABA)

  • Step 5 (適用於使用 Step 4 治療後仍未控制，或需高劑量治療者)：

    • 轉介至專科醫師評估。

    • 考慮高劑量 ICS/LABA。

    • 考慮加入長效抗膽鹼藥物 (LAMA)，如 Tiotropium。

    • 考慮針對特定表型 (phenotype) 的生物製劑治療 (如 anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R)。

    • 考慮最低有效劑量的口服類固醇 (OCS) - 應盡量避免長期使用。

Track 2 (備選路徑 - 以 SABA 作為緩解藥物)：
此路徑強調每次使用 SABA 時，都應同時使用含 ICS 的控制型藥物。

  • Step 1： 依需求使用 SABA，同時使用低劑量 ICS (每次使用 SABA 時)。

  • Step 2： 每日規律使用低劑量 ICS，緩解時用 SABA。

  • Step 3： 每日規律使用低劑量 ICS/LABA，緩解時用 SABA。

  • Step 4： 每日規律使用中/高劑量 ICS/LABA，緩解時用 SABA。

  • Step 5： 同 Track 1 Step 5。

藥物種類：

  1. 控制型藥物 (Controller medications)： 用於長期控制氣道發炎，預防症狀和急性發作。

    • 吸入性類固醇 (Inhaled Corticosteroids, ICS)： 最有效且首選的控制型藥物。如 Budesonide, Fluticasone, Beclomethasone, Ciclesonide, Mometasone。

    • 長效乙二型交感神經致效劑 (Long-acting β2-agonists, LABA)： 如 Salmeterol, Formoterol, Vilanterol。不可單獨使用於氣喘治療，必須與 ICS 合併使用。 Formoterol 起效快，可作為緩解藥物成分 (如 ICS-formoterol 複方)。

    • 白三烯素受體拮抗劑 (Leukotriene Receptor Antagonists, LTRA)： 如 Montelukast, Zafirlukast。口服，可作為 ICS 的附加治療或輕度持續性氣喘的替代治療。對運動誘發型氣喘及 Aspirin 敏感型氣喘有一定效果。

    • 長效抗膽鹼藥物 (Long-acting Muscarinic Antagonists, LAMA)： 如 Tiotropium (via Respimat inhaler), Umeclidinium, Glycopyrronium。可作為中重度氣喘 ICS/LABA 的附加治療。

    • 生物製劑 (Biologics)： 針對特定發炎路徑的單株抗體，用於經標準治療仍控制不佳的嚴重氣喘。

      • Anti-IgE： Omalizumab (適用於血清 IgE 升高且對特定過敏原敏感的嚴重過敏性氣喘)。

      • Anti-IL5/IL5R： Mepolizumab, Reslizumab (anti-IL5), Benralizumab (anti-IL5 receptor α)。適用於嚴重嗜酸性球型氣喘 (血液嗜酸性球計數升高)。

      • Anti-IL4R： Dupilumab (anti-IL4 receptor α，同時阻斷 IL-4 和 IL-13 路徑)。適用於嚴重嗜酸性球型氣喘或需口服類固醇的氣喘。

      • Anti-TSLP： Tezepelumab (thymic stromal lymphopoietin inhibitor)。廣效型，適用於多種表型的嚴重氣喘。

    • 口服類固醇 (Oral Corticosteroids, OCS)： 如 Prednisolone。因副作用多，僅用於短期治療急性發作，或作為嚴重氣喘的最後線控制藥物（以最低有效劑量）。

  2. 緩解型藥物 (Reliever medications)： 用於快速緩解支氣管收縮和急性症狀。

    • 短效乙二型交感神經致效劑 (Short-acting β2-agonists, SABA)： 如 Salbutamol (Albuterol), Terbutaline。起效快，但過度依賴 SABA (如 >2罐/年) 與急性發作風險增加及死亡率相關。

    • 低劑量 ICS-Formoterol (依需求使用)： GINA 首選的緩解策略，因 Formoterol 起效快，同時 ICS 能處理潛在發炎。

    • 短效抗膽鹼藥物 (Short-acting Muscarinic Antagonists, SAMA)： 如 Ipratropium bromide。與 SABA 合併使用於中重度急性發作。

非藥物治療與管理：

  • 病人衛教與自我管理計畫 (Asthma action plan)： 包含如何監測症狀/PEF、何時調整藥物、何時尋求醫療協助。

  • 避免誘發因子： 確認並避免已知的過敏原和刺激物。

  • 戒菸與避免二手菸。

  • 規律運動： 大部分氣喘病人可以且應該運動。若有運動誘發型支氣管收縮 (EIB)，可在運動前使用緩解藥物預防。

  • 疫苗接種： 每年接種流感疫苗，建議接種肺炎鏈球菌疫苗。

  • 處理共病症： 如過敏性鼻炎、鼻竇炎、胃食道逆流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸中止症。

  • 呼吸物理治療： 如噘嘴呼吸、腹式呼吸等，對部分病人有益。

8. 急性發作處理 (Management of Acute Exacerbations)

氣喘急性發作是指症狀（喘、咳、胸悶）進行性加重，且肺功能下降。

評估嚴重程度：

特徵輕度/中度重度危及生命 (Life-threatening)
說話可說完整句子只能說片語只能說單字或無法說話
意識狀態可能焦慮通常焦慮嗜睡、意識混亂
呼吸速率增加常 >30次/分
使用輔助呼吸肌通常無通常有胸腹矛盾呼吸 (Paradoxical thoracoabdominal movement)
喘鳴中等，常為呼氣末大聲，遍佈整個呼氣期，甚至吸氣期可能無喘鳴 ("Silent chest")
心搏速率<100 次/分100-120 次/分>120 次/分 (或心搏過緩 Bradycardia - 晚期徵兆)
PEF>50% 預測值或個人最佳值≤50% 預測值或個人最佳值
SaO2 (室內空氣)>90%≤90%
PaO2>60 mmHg<60 mmHg (可能發紺 Cyanosis)
PaCO2<45 mmHg≤45 mmHg (若 >45 mmHg 則為呼吸衰竭徵兆)>45 mmHg (呼吸衰竭)

治療步驟 (依據台灣胸腔暨重症加護醫學會及 GINA 指引)：

  1. 氧氣 (Oxygen)： 維持 SaO2 > 90% (兒童 > 94-98%)。

  2. 短效乙二型交感神經致效劑 (SABA)：

    • 經定量噴霧劑 (MDI) + 吸藥輔助器 (spacer) 或霧化器給予。

    • 初始劑量：Salbutamol 4-10 puffs (MDI+spacer) 或 2.5-5 mg (霧化)，每20分鐘可重複，首小時內最多3次。之後視情況調整為每1-4小時一次。

  3. 全身性類固醇 (Systemic corticosteroids)：

    • 應儘早給予所有非輕微發作的病人。

    • 口服 Prednisolone：成人 40-50 mg/天 (或 1 mg/kg，最高 50 mg)，兒童 1-2 mg/kg/天 (最高 40 mg)，通常持續 5-7 天 (成人) 或 3-5 天 (兒童)，不需逐漸減量。

    • 嚴重發作或無法口服者可靜脈注射 (如 Hydrocortisone, Methylprednisolone)。

  4. 短效抗膽鹼藥物 (SAMA)：

    • Ipratropium bromide：與 SABA 合併使用於中重度急性發作。

    • 經 MDI+spacer (4-8 puffs) 或霧化器 (0.25-0.5 mg)，與 SABA 同時給予，首小時內可重複。

  5. 其他治療 (考慮用於嚴重或對初始治療反應不佳者)：

    • 靜脈注射 Magnesium sulfate： 2g 於20分鐘內輸注，用於 FEV1 < 25-30% 預測值或對初始治療反應不佳的嚴重發作病人。

    • 高流量鼻導管氧氣治療 (HFNC)。

    • 非侵襲性正壓呼吸 (NIPPV)： 考慮用於呼吸窘迫但尚未需插管者。

    • 機械通氣 (Mechanical ventilation)： 用於危及生命、呼吸衰竭或意識改變的病人。插管時需注意允許性高碳酸血症 (permissive hypercapnia) 以避免氣壓傷 (barotrauma)。

住院/轉加護病房 (ICU) 時機：

  • 嚴重發作，對初始急診治療反應不佳。

  • PEF 或 FEV1 持續 <50% 預測值。

  • 出現危及生命徵象 (如意識改變、發紺、silent chest、PaCO2 > 45 mmHg)。

  • 有高風險因子（如過去曾插管、近期曾因氣喘住院）。

  • 居家環境或支持系統不足。

9. 特殊族群 (Special Populations)

  • 懷孕婦女 (Pregnancy)：

    • 氣喘控制不良對母嬰均有風險（如早產、低出生體重、子癇前症）。

    • 大部分氣喘藥物在懷孕期間使用是安全的，包括 ICS (Budesonide 為首選)、SABA、LABA、Montelukast。

    • 目標是維持最佳的氣喘控制，避免急性發作。

  • 老年人 (Elderly)：

    • 診斷可能較困難（需與 COPD、心衰竭等鑑別）。

    • 共病症多，藥物交互作用風險高。

    • 吸入器使用技巧可能較差，需加強衛教。

  • 運動誘發型支氣管收縮 (Exercise-Induced Bronchoconstriction, EIB)：

    • 運動後出現短暫的氣流受限。

    • 預防：運動前 15 分鐘使用 SABA 或低劑量 ICS-formoterol。若規律運動，可考慮每日 ICS 或 LTRA。

    • 適當暖身、避免在乾冷環境或高污染時運動。

  • 職業性氣喘 (Occupational Asthma)：

    • 因工作場所特定物質誘發。需詳細詢問工作史及症狀與工作時間的關聯。

    • 早期診斷並脫離暴露源是關鍵。

  • 阿斯匹靈惡化型呼吸道疾病 (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease, AERD)：

    • 又稱 Samter's Triad：氣喘 + 慢性鼻竇炎伴鼻息肉 + Aspirin/NSAIDs 不耐受。

    • 服用 Aspirin/NSAIDs 後數分鐘至數小時內出現急性氣喘發作和鼻部症狀。

    • 治療：避免 Aspirin/NSAIDs，積極治療氣喘和鼻竇炎，可考慮 LTRA。嚴重者可考慮 Aspirin 減敏治療或生物製劑。

10. 台灣本土考量

  • 台灣氣喘診療指引： 台灣胸腔暨重症加護醫學會及台灣氣喘衛教學會等機構會參考國際指引（如 GINA）並結合本土情況發布診療建議。內容大方向與 GINA 一致，但可能在藥物選擇細節、特定檢查的應用（如 FeNO）或健保給付規範下有所調整。

  • 健保給付規範： 許多較新的藥物，尤其是生物製劑，其健保給付有嚴格的條件（如需符合特定嚴重程度、嗜酸性球數值、IgE 濃度、FeNO 值、先前治療反應等）。臨床醫師在選擇治療方案時需考量這些規範。

  • 環境因素： 台灣地處亞熱帶，濕熱氣候使得塵螨、黴菌等過敏原較為普遍。空氣污染（尤其是 PM2.5）也是重要的誘發因子。

重要提醒： 以上資訊僅供醫學知識學習與考試準備之用，絕不可取代真實臨床情境下的專業判斷，亦不可用於指導真實病患的治療。醫學知識不斷進展，請隨時參考最新的臨床指引與研究文獻。

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