抗憂鬱劑 (Antidepressants)

抗憂鬱劑 (Antidepressants) 是治療憂鬱症及多種其他精神與神經系統疾病的重要藥物。作為內科醫師，了解其分類、作用機轉、主要藥物、副作用及臨床使用原則至關重要。以下為您詳細介紹：

抗憂鬱劑 (Antidepressants) 總覽

1. 定義與主要用途

抗憂鬱劑是一類主要用於緩解憂鬱症狀的精神藥物。除了憂鬱症 (Major Depressive Disorder, MDD)，它們也廣泛應用於治療：

  • 焦慮症 (Anxiety disorders)，如廣泛性焦慮症 (GAD)、恐慌症 (Panic disorder)、社交焦慮症 (Social anxiety disorder)

  • 強迫症 (Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)

  • 創傷後壓力症候群 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)

  • 經前不悅症 (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD)

  • 慢性疼痛 (Chronic pain)，特別是神經病變性疼痛

  • 飲食疾患 (Eating disorders)，如暴食症

  • 戒菸 (如 Bupropion)

  • 失眠 (如 Trazodone, Mirtazapine, Doxepin 低劑量)

2. 主要分類與作用機轉

抗憂鬱劑主要根據其藥理作用機轉進行分類：

2.1. 選擇性血清素再回收抑制劑 (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)

  • 作用機轉： 選擇性地抑制突觸前神經元對血清素 (Serotonin, 5-HT) 的再回收，從而增加突觸間隙中血清素的濃度。

  • 代表藥物 (台灣常用)：

    • Fluoxetine (Prozac百憂解)

    • Sertraline (Zoloft樂復得)

    • Paroxetine (Seroxat克憂果)

    • Citalopram (Celexa喜樂伯)

    • Escitalopram (Lexapro立普能) - Citalopram 的 S-異構體

    • Fluvoxamine (Luvox無鬱寧) - 常用於強迫症

  • 優點： 相較於TCAs和MAOIs，副作用較少，過量使用相對安全，因此常作為第一線藥物。

  • 常見副作用：

    • 腸胃道：噁心、嘔吐、腹瀉 (初期常見，通常會隨時間改善)

    • 中樞神經：頭痛、失眠或嗜睡、焦慮 (初期可能加劇)、頭暈

    • 性功能障礙：性慾降低、延遲射精/高潮困難 (發生率較高)

    • 其他：體重變化 (Fluoxetine 初期可能減輕，Paroxetine 較易增加)、盜汗、SIADH (抗利尿激素不當分泌症候群，尤其在老年人)。

  • 注意事項：

    • Fluoxetine：半衰期長 (約4-6天)，停藥較不易產生戒斷症狀，但藥物交互作用需注意。

    • Paroxetine：半衰期短，停藥較易產生戒斷症狀；抗膽鹼作用相對其他SSRIs稍強。

    • Citalopram/Escitalopram：需注意 QTc 間期延長的風險，尤其在高劑量或與其他可能延長QTc的藥物併用時。

2.2. 血清素-正腎上腺素再回收抑制劑 (Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, SNRIs)

  • 作用機轉： 同時抑制血清素 (5-HT) 和正腎上腺素 (Norepinephrine, NE) 的再回收。

  • 代表藥物 (台灣常用)：

    • Venlafaxine (Efexor XR速悅)

    • Desvenlafaxine (Pristiq百憂解) - Venlafaxine 的活性代謝物

    • Duloxetine (Cymbalta千憂解)

    • Milnacipran (Ixel憶妥) - 在台灣較常用於纖維肌痛症

  • 優點： 對於某些憂鬱症患者，特別是伴有明顯疲倦、動力不足或慢性疼痛者，可能效果優於SSRIs。

  • 常見副作用：

    • 類似SSRIs的副作用 (噁心、頭痛、性功能障礙等)。

    • 與正腎上腺素相關的副作用：血壓升高 (需監測)、心悸、盜汗、口乾、便秘。

  • 注意事項：

    • Venlafaxine：劑量越高，對NE的抑制作用越強；半衰期短，停藥易有戒斷症狀。

    • Duloxetine：也常用於治療糖尿病周邊神經痛、纖維肌痛症、慢性肌肉骨骼疼痛。需注意肝功能。

2.3. 三環抗憂鬱劑 (Tricyclic Antidepressants, TCAs)

  • 作用機轉： 抑制血清素 (5-HT) 和正腎上腺素 (NE) 的再回收 (非選擇性)，同時也阻斷組織胺H1受體、蕈毒鹼膽鹼受體 (muscarinic receptors) 和α1-腎上腺素受體。

  • 代表藥物 (台灣常用)：

    • Amitriptyline (Elavil)

    • Nortriptyline (Pamelor) - Amitriptyline 的代謝物，抗膽鹼副作用相對較輕

    • Imipramine (Tofranil)

    • Clomipramine (Anafranil) - 血清素作用較強，常用於強迫症

    • Doxepin (Sinequan) - 低劑量用於失眠

  • 臨床應用： 因副作用較多且過量危險性高，現已非第一線選擇，但對於某些難治型憂鬱症、特定疼痛（如神經痛、偏頭痛預防）仍有其角色。

  • 常見副作用：

    • 抗膽鹼作用：口乾、視力模糊、便秘、尿液滯留、認知功能障礙 (尤其老年人)。

    • 心血管作用：姿勢性低血壓 (α1阻斷)、心搏過速、心律不整 (QRS延長、QTc延長，因阻斷鈉離子通道)。過量時心臟毒性是致命主因。

    • 鎮靜作用 (H1阻斷)。

    • 體重增加。

  • 注意事項： 過量風險高，窄治療指數。避免用於有心臟病史、青光眼、前列腺肥大患者。

2.4. 單胺氧化酶抑制劑 (Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs)

  • 作用機轉： 抑制單胺氧化酶 (MAO)，此酶負責代謝細胞內的血清素、正腎上腺素和多巴胺 (Dopamine, DA)，從而增加這些神經傳導物質的濃度。MAO有MAO-A和MAO-B兩種亞型。

    • 非選擇性MAOIs：抑制MAO-A和MAO-B。

    • 選擇性MAOIs：如 Selegiline (低劑量時選擇性抑制MAO-B，用於帕金森氏症；高劑量或貼片劑型也用於憂鬱症)。

  • 代表藥物： Phenelzine, Tranylcypromine (台灣較少使用)。Moclobemide (Aurorix憂鬱停) 是一種可逆性MAO-A抑制劑 (RIMA)，飲食限制較少。

  • 臨床應用： 因潛在嚴重藥物-食物及藥物-藥物交互作用，通常用於對其他抗憂鬱劑治療無效的難治型憂鬱症或非典型憂鬱症。

  • 常見副作用： 姿勢性低血壓、頭暈、失眠、水腫、體重增加、性功能障礙。

  • 嚴重不良反應與交互作用：

    • 高血壓危象 (Hypertensive crisis)： 若同時攝取富含酪胺 (Tyramine) 的食物 (如陳年起司、醃製肉品、酵母製品、某些酒類) 或使用擬交感神經藥物 (如感冒藥中的pseudoephedrine)，可能導致致命性的高血壓危象。

    • 血清素症候群： 若與其他血清素作用藥物 (如SSRIs, SNRIs, TCAs, triptans, tramadol等) 併用，風險極高。

  • 注意事項： 使用MAOIs前後需有足夠的洗脫期 (washout period) 才能換用其他抗憂鬱劑或特定藥物。

2.5. 非典型抗憂鬱劑 (Atypical Antidepressants)
這是一類作用機轉各異的抗憂鬱劑。

  • Bupropion (Wellbutrin XR威克倦)

    • 機轉：正腎上腺素-多巴胺再回收抑制劑 (NDRI)。

    • 優點：較少引起性功能障礙和體重增加，反而可能有助於體重控制；也用於戒菸。對於疲倦、缺乏動力的憂鬱症狀可能較有幫助。

    • 副作用：失眠、頭痛、口乾、噁心、焦慮、震顫。

    • 禁忌症：癲癇病史、飲食疾患 (厭食症/暴食症，因可能增加癲癇風險)。

  • Mirtazapine (Remeron樂活優)

    • 機轉：正腎上腺素及特異性血清素拮抗劑 (NaSSA)。阻斷α2-自體受體 (增加NE和5-HT釋放)，並阻斷5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3, H1受體。

    • 優點：鎮靜作用強 (H1阻斷)，有助於改善失眠；能增加食慾，有助於體重增加 (適合食慾不振、體重減輕的患者)。較少性功能障礙。

    • 副作用：鎮靜、嗜睡 (通常在治療初期較明顯)、體重增加、口乾、頭暈。

  • Trazodone (Mesyrel美舒鬱)

    • 機轉：血清素拮抗劑與再回收抑制劑 (SARI)。主要為5-HT2A受體拮抗劑，弱血清素再回收抑制作用，同時阻斷H1和α1-腎上腺素受體。

    • 臨床應用：低劑量 (25-150mg) 主要用於治療失眠。較高劑量 (150-600mg) 才具抗憂鬱效果，但因鎮靜作用強，較少單獨作為抗憂鬱劑首選。

    • 副作用：鎮靜、頭暈、姿勢性低血壓、口乾。罕見但嚴重的副作用：陰莖異常勃起 (Priapism)。

  • Agomelatine (Valdoxan煩多閃) (台灣有上市)

    • 機轉：褪黑激素MT1/MT2受體促效劑及5-HT2C受體拮抗劑。

    • 優點：有助於調節睡眠-覺醒週期，改善失眠；較少引起性功能障礙、體重增加或戒斷症狀。

    • 副作用：頭暈、噁心、腹瀉、頭痛。需定期監測肝功能 (ALT/AST)，因有肝毒性風險。

  • Vortioxetine (Brintellix百憂解/Trintellix贊鬱停) (台灣有上市)

    • 機轉：多模式作用，包括抑制血清素再回收，並調節多種血清素受體 (如5-HT1A促效、5-HT3拮抗等)。

    • 優點：除了抗憂鬱效果，部分研究顯示可能對憂鬱症相關的認知功能缺損有所改善。性功能障礙發生率相對較低。

    • 副作用：噁心最常見，其他如頭痛、頭暈、腹瀉。

3. 臨床使用通則

  • 藥物選擇：

    • 個體化原則： 需綜合考量病人的症狀特點、共病情況 (如心臟病、癲癇、肝腎功能)、先前用藥反應、副作用耐受性、藥物交互作用、病人偏好及藥物可近性與價格。

    • 一般首選： SSRIs 或 SNRIs 因其療效與安全性的平衡，常作為第一線選擇。

    • 症狀導向：

      • 失眠/焦慮顯著者：可考慮鎮靜作用較強的 SSRIs (如Paroxetine)、Mirtazapine、Trazodone (低劑量)。

      • 疲倦/動力不足者：可考慮較具活化作用的 SSRIs (如Fluoxetine)、SNRIs、Bupropion。

      • 伴隨疼痛者：Duloxetine、TCAs (如Amitriptyline)。

      • 擔心性功能障礙或體重增加者：Bupropion、Mirtazapine、Agomelatine、Vortioxetine。

  • 治療階段與時程：

    • 急性期 (Acute phase)： 治療目標是達到症狀緩解 (response) 甚至痊癒 (remission)。通常需4-8週才能看到顯著療效，但部分改善可能在1-2週出現。

    • 持續期 (Continuation phase)： 症狀緩解後，繼續以有效劑量治療4-9個月，以防止復發 (relapse)。

    • 維持期 (Maintenance phase)： 對於多次發作或高復發風險的患者，可能需要更長期的維持治療，甚至終身。

  • 起始劑量與調整： 通常從低劑量開始，根據療效和耐受性逐漸增加劑量。老年人或對藥物敏感者，起始劑量應更低，調升速度更慢。

  • 換藥 (Switching)： 若一種抗憂鬱劑效果不佳或無法耐受副作用，可考慮換用同類或不同類藥物。換藥策略包括：

    • 直接換藥 (Direct switch)

    • 交叉換藥 (Cross-tapering)：逐漸減少原藥物劑量，同時逐漸增加新藥物劑量 (最常用且較安全)。

    • 先停藥再換藥 (Washout period)：特別是從MAOIs換至其他藥物，或從Fluoxetine換至MAOIs時，需要足夠的洗脫期。

  • 停藥 (Discontinuation)：

    • 逐漸減量： 為避免戒斷症候群 (Discontinuation syndrome)，應在數週至數月內緩慢減量停藥，尤其是半衰期短的藥物 (如Paroxetine, Venlafaxine)。

    • 戒斷症狀 (FINISH)： Flu-like symptoms (類流感症狀), Insomnia (失眠), Nausea (噁心), Imbalance (平衡感差、頭暈), Sensory disturbances (感覺異常，如觸電感 "brain zaps"), Hyperarousal (焦慮、躁動)。

4. 重要不良反應與交互作用

  • 血清素症候群 (Serotonin Syndrome)：

    • 原因： 過量使用血清素作用藥物，或合併使用多種此類藥物 (如SSRIs/SNRIs + MAOIs, TCAs, triptans, tramadol, linezolid, St. John's Wort等)。

    • 臨床三聯症 (Triad)：

      1. 認知/行為改變： 躁動、意識混亂、瞻望、坐立不安、輕躁狂。

      2. 自主神經功能失調： 發燒、心搏過速、盜汗、瞳孔放大、腹瀉、顫抖。

      3. 神經肌肉異常： 肌躍症 (myoclonus)、反射增強 (hyperreflexia)、僵硬 (rigidity)、震顫 (tremor)、巴賓斯基反射陽性。

    • 處理： 立即停用致病藥物，給予支持性治療。嚴重者可能需要住院，使用 benzodiazepines 控制躁動和肌肉僵硬，甚至 cyproheptadine (血清素拮抗劑)。

  • MAOIs 的特殊交互作用：

    • 食物： 避免富含酪胺 (Tyramine) 的食物，以免引發高血壓危象。

    • 藥物： 避免與擬交感神經藥物、其他抗憂鬱劑、鴉片類藥物 (如meperidine, tramadol) 等併用。

  • QTc 間期延長： TCAs、Citalopram、Escitalopram 等可能導致QTc延長，增加Torsades de Pointes風險。需注意監測，避免與其他延長QTc藥物併用。

  • 出血風險： SSRIs/SNRIs 可能影響血小板功能，增加出血風險，尤其與NSAIDs、抗凝劑、抗血小板藥物併用時。

  • 低血鈉 (Hyponatremia)： 主要通過SIADH機制，SSRIs較常見，尤其在老年人、使用利尿劑者。

5. 特殊族群考量

  • 老年人：

    • 藥物代謝可能減慢，對副作用更敏感 (如抗膽鹼作用、鎮靜、姿勢性低血壓、低血鈉)。

    • 起始劑量宜低，緩慢調整。

    • 優先選擇副作用較少的藥物 (如SSRIs中的Sertraline, Escitalopram；Mirtazapine若有失眠和食慾不振)。避免TCAs作為首選。

  • 孕婦與哺乳期婦女：

    • 需權衡治療效益與潛在風險。若憂鬱症嚴重，不治療對母嬰的風險可能更大。

    • SSRIs (除Paroxetine外) 相對被認為是懷孕期間風險較低的選擇，但仍需謹慎評估。Paroxetine與第一孕期心臟畸形風險增加有關。

    • 新生兒可能出現短暫的適應不良症狀 (poor neonatal adaptation syndrome) 或持續性肺高壓 (PPHN，風險極低但嚴重)。

    • 多數抗憂鬱劑會分泌至乳汁，但濃度通常不高。Sertraline 和 Paroxetine 被認為是哺乳期相對安全的選擇。

  • 兒童與青少年：

    • 美國FDA對所有抗憂鬱劑發出黑盒警示 (Black Box Warning)，指出在兒童、青少年及年輕成人 (24歲以下) 使用初期或調整劑量時，可能增加自殺意念和行為的風險。需密切監測。

    • Fluoxetine, Escitalopram, Sertraline 是少數被核准用於兒童青少年憂鬱症或焦慮症的藥物。

  • 肝腎功能不全者：

    • 許多抗憂鬱劑經肝臟代謝，部分經腎臟排泄。需根據肝腎功能調整劑量或選擇適當藥物。

    • 例如，Duloxetine不建議用於嚴重腎功能不全或肝功能不全患者。

6. 總結與提醒

抗憂鬱劑種類繁多，各有其特性。內科醫師在臨床工作中常會遇到使用這些藥物的病人，或需要為有相關共病的患者處方。理解其基本藥理、適應症、副作用和交互作用，對於確保病人安全和治療效果至關重要。

請注意：本資訊僅供醫學知識學習與考試準備之用，絕不可取代臨床醫師的專業判斷，亦不可用於指導真實病患的治療。

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