急性骨髓性白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML)-K6
急性骨髓性白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML)在血液腫瘤學中是絕對的核心，也是醫師國家考試的重點。我們一步一步來拆解它，確保您能建立一個清晰、有系統的知識框架。
急性骨髓性白血病 (Acute Myeloid Leukemia, AML)
1. 定義與流行病學 (Definition & Epidemiology)
定義 ：AML 是一種源自骨髓系造血前驅細胞 (myeloid precursors) 的惡性腫瘤。其特徵是這些不成熟的「骨髓芽細胞 (myeloblasts)」發生了基因突變，導致其無法正常分化成熟，並在骨髓中進行失控的複製增生。診斷關鍵 ：根據世界衛生組織 (WHO) 的標準，骨髓或周邊血液中的芽細胞比例≥ 20% 即可診斷為 AML。（部分具有特定基因異常的AML，即使芽細胞比例 < 20% 亦可診斷，例如 t(8;21), inv(16), t(15;17)）。流行病學 ：AML 是成人最常見的急性白血病。 發病率隨年齡增加而顯著上升，診斷時的中位年齡約為 68 歲。 台灣數據 ：根據台灣癌症登記中心的資料，AML 也是台灣成人最常見的急性白血病之一。
2. 病因與病生理學 (Etiology & Pathophysiology)
病因 (Etiology) ：大多數 AML 是de novo （原發性）的，找不到明確原因。已知的風險因子包括：先前化療/放療 ：治療相關的 AML (Therapy-related AML, t-AML)，預後通常較差。既有血液疾病 ：由骨髓增生異常症候群 (MDS) 或骨髓增生性腫瘤 (MPN) 轉變而來。基因遺傳 ：如唐氏症 (Down syndrome)、范可尼貧血 (Fanconi anemia)。環境暴露 ：苯 (Benzene)、輻射。
病生理學 (Pathophysiology) ：您可以想像骨髓是一個精密的工廠，負責生產紅血球、白血球、血小板。在 AML 中，某條生產線（骨髓系）的「品管系統」（分化成熟的機制）失靈了。 這導致工廠只會瘋狂生產一種「瑕疵品」（骨髓芽細胞, myeloblasts），這些細胞沒有正常功能。 後果有二 ：骨髓衰竭 (Bone Marrow Failure) ：大量增生的芽細胞會排擠正常的造血細胞，導致「全血球低下 (Pancytopenia)」。器官浸潤 (Organ Infiltration) ：這些癌細胞會從骨髓溢出，浸潤到血液、肝、脾、淋巴結、皮膚、牙齦等器官。
3. 臨床表現 (Clinical Manifestations)
貧血 (Anemia) 相關症狀：疲倦、虛弱、臉色蒼白、活動性氣喘。血小板低下 (Thrombocytopenia) 相關症狀：皮膚出現瘀斑 (ecchymosis)、紫斑 (petechiae)、牙齦出血、流鼻血，嚴重者可能內出血。中性球低下 (Neutropenia) 相關症狀：反覆或嚴重的感染、不明原因發燒。[高頻考點] 白血球過多症 (Leukostasis) ：當周邊血液中芽細胞數量極高 (通常 > 50,000-100,000/μL) 時，會增加血液黏稠度，堵塞微小血管。這是血液急症 ！肺部症狀 ：呼吸困難、低血氧。中樞神經症狀 ：頭痛、頭暈、視力模糊、意識改變。
器官浸潤 ：肝脾腫大 (Hepatosplenomegaly)。 淋巴結腫大 (Lymphadenopathy)。 牙齦增生 (Gingival hyperplasia) ：是單核球系 AML (monocytic AML, FAB M4/M5) 的典型特徵。皮膚白血病 (Leukemia cutis)：皮膚出現紫色或紅色的結節或斑塊。
[高頻考點] 瀰漫性血管內凝血 (DIC) ：尤其好發於急性前骨髓細胞白血病 (APL, FAB M3) 。
4. 診斷流程 (Diagnosis)
初步檢查 (Initial Workup) ：全血球計數 (CBC/DC) ：通常可見 Pancytopenia，但白血球總數可能高、正常或低。關鍵是分類 (DC) 中是否看到芽細胞 (blasts) 。周邊血液抹片 (Peripheral Blood Smear) ：極其重要！ 可直接觀察到芽細胞形態。[臨床珍珠(Clinical Pearl)] 奧爾氏小體 (Auer rods) ：是芽細胞質內針狀的紅色結晶，為骨髓系芽細胞的特有標記 (pathognomonic for myeloblasts) ，看到它就能排除急性淋巴性白血病 (ALL)。
確診與分型 (Definitive Diagnosis & Classification) ：骨髓穿刺與切片 (Bone Marrow Aspiration & Biopsy) ：診斷的黃金標準。用以計算芽細胞比例、評估骨髓細胞豐富度及形態。免疫表型分析 (Immunophenotyping / Flow Cytometry) ：利用細胞表面的抗原 (CD markers) 來確定細胞的來源與分化階段。Myeloid markers : CD13, CD33, CD117, MPO。Monocytic markers : CD14, CD64。Lymphoid markers (用以排除ALL) : TdT, CD3, CD19。
細胞遺傳學 (Cytogenetics / Karyotyping) ：分析染色體有無數目或結構異常，如 t(8;21), inv(16), t(15;17) 等。這是決定預後和治療策略的最重要因素之一。 分子生物學檢測 (Molecular Studies / NGS) ：檢測特定的基因突變，如FLT3-ITD ,NPM1 ,CEBPA ,TP53 等，對預後分層和標靶治療至關重要。
5. 分類系統 (Classification)
FAB 分類 (舊) ：主要依據形態學和細胞化學染色，分為 M0-M7。現已較少單獨使用，但某些分型仍有臨床意義（如 M3=APL, M4/M5=牙齦增生）。WHO 分類 (現行標準) ：整合了形態學、免疫表型、細胞遺傳學、分子生物學 和臨床特徵，更能反映疾病本質和預後。主要分為：AML 伴有反覆性基因異常 (e.g., AML with t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1) AML 伴有骨髓增生異常相關變化 治療相關的骨髓性腫瘤 (t-MNs) AML, 未另作說明者 (NOS)
6. 治療 (Treatment)
引導性化療 (Induction Chemotherapy) ：目標是達到完全緩解 (Complete Remission, CR)。[考試重點] 標準方案 "7+3" ：Cytarabine (Ara-C) 連續靜脈輸注 7 天。Anthracycline (如 Idarubicin 或 Daunorubicin) 靜脈注射 3 天。
[高頻考點] 急性前骨髓細胞白血病 (APL, M3) 的特殊治療 ：APL 的致病機轉是 t(15;17) 產生 PML-RARA 融合蛋白，阻斷細胞分化。 治療是使用 全反式維甲酸 (All-trans retinoic acid, ATRA) 加上三氧化二砷 (Arsenic trioxide, ATO) 。ATRA 可誘導癌細胞分化，是標靶治療的經典範例。此療法大幅改善了 APL 的預後，使其成為預後最好的 AML 亞型。
鞏固性治療 (Consolidation Therapy) ：在達到 CR 後進行，目的是清除殘存的癌細胞，預防復發。高劑量化療 ：通常使用高劑量的 Cytarabine (HiDAC)。異體幹細胞移植 (Allogeneic Stem Cell Transplant) ：對於中/高風險或復發的年輕病人，是目前最有效的鞏固治療。
標靶治療與新藥 ：FLT3 抑制劑 (如 Midostaurin, Gilteritinib)：用於帶有FLT3 突變的病人。IDH1/IDH2 抑制劑 (如 Ivosidenib, Enasidenib)：用於帶有IDH1/2 突變的病人。BCL-2 抑制劑 (Venetoclax)：與去甲基化藥物 (HMA) 合併，用於不適合強力化療的老年或體弱病人。
支持性療法 (Supportive Care) ：極為重要！包括輸血、預防/治療感染、處理腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome) 等。台灣健保考量 ：在台灣健保體系下，標準的 "7+3" 化療、APL 的 ATRA/ATO 治療，以及部分標靶藥物（需符合特定條件）均有給付。
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