氣胸（Pneumothorax）

我們來詳細介紹「氣胸 (Pneumothorax)」。這是一個重要的內科及胸腔科議題。

氣胸 (Pneumothorax)

免責聲明： 以下資訊僅供醫學知識學習與考試準備之用，絕不可取代真實臨床情境下的專業判斷，亦不可用於指導真實病患的治療。

1. 定義 (Definition)

氣胸是指肋膜腔 (pleural space)——即覆蓋肺臟表面的臟層肋膜 (visceral pleura) 與襯貼於胸壁內側的壁層肋膜 (parietal pleura) 之間的潛在腔室——出現異常氣體堆積的狀態。這些氣體會壓迫肺臟，導致部分或完全的肺塌陷 (lung collapse 或 atelectasis)，進而影響氣體交換和呼吸功能。

2. 分類 (Classification)

氣胸的分類方式多樣，臨床上常依據病因和生理狀態進行分類：

  • A. 依病因分類：

    • 自發性氣胸 (Spontaneous Pneumothorax): 指在沒有明顯外傷或醫源性因素的情況下發生的氣胸。

      • 原發性自發性氣胸 (Primary Spontaneous Pneumothorax, PSP): 發生於沒有已知潛在肺部疾病的個體。常見於年輕、高瘦的男性，通常與肺尖肋膜下氣泡 (subpleural blebs) 或小肺泡 (bullae) 破裂有關。吸菸是重要的危險因子。

      • 續發性自發性氣胸 (Secondary Spontaneous Pneumothorax, SSP): 發生於已知有潛在肺部疾病的個體。這些疾病包括：

        • 慢性阻塞性肺病 (COPD) – 最常見原因

        • 囊性纖維化 (Cystic fibrosis)

        • 肺結核 (Tuberculosis)

        • 肺癌 (Lung cancer)

        • 間質性肺病 (Interstitial lung disease)，如特發性肺纖維化 (IPF)

        • 感染性肺炎，如卡氏肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis jirovecii pneumonia, PJP)，尤其在免疫功能低下者

        • 結締組織疾病，如馬凡氏症候群 (Marfan syndrome)、Ehlers-Danlos 症候群

        • 月經性氣胸 (Catamenial pneumothorax)：罕見，與子宮內膜異位至胸腔有關，常發生於月經期間。

    • 創傷性氣胸 (Traumatic Pneumothorax): 由胸部創傷所致。

      • 非醫源性 (Non-iatrogenic): 如車禍、穿刺傷、鈍挫傷導致肋骨骨折刺穿肺部。

      • 醫源性 (Iatrogenic): 由醫療操作引起，例如：

        • 中心靜脈導管置放 (尤其是鎖骨下靜脈)

        • 經胸壁肺部切片 (Transthoracic needle aspiration/biopsy)

        • 胸腔穿刺術 (Thoracentesis)

        • 支氣管鏡檢查合併切片 (Bronchoscopy with biopsy)

        • 機械通氣 (Mechanical ventilation)，尤其是高正壓通氣 (barotrauma)

        • 心肺復甦術 (CPR)

  • B. 依生理狀態分類 (特別重要)：

    • 單純性/開放性氣胸 (Simple/Open Pneumothorax): 肋膜腔與外界或呼吸道相通，但未形成單向瓣膜效應。吸氣時空氣進入，呼氣時部分空氣可排出。

    • 張力性氣胸 (Tension Pneumothorax): 這是一種危及生命的急症。當空氣進入肋膜腔的通道形成單向瓣膜 (one-way valve)，使得空氣在吸氣時進入，但呼氣時無法排出，導致肋膜腔內壓力持續升高。這會造成：

      • 患側肺完全塌陷。

      • 縱膈腔 (mediastinum) 被推向對側，壓迫對側肺臟。

      • 壓迫大血管 (如上、下腔靜脈)，使靜脈回流受阻，心輸出量急劇下降，導致低血壓、休克，甚至心跳停止。

3. 流行病學 (Epidemiology)

  • PSP:

    • 好發於 20-30 歲的年輕族群，男性多於女性 (約 6:1)。

    • 典型患者為高瘦體型。

    • 年發生率約為每十萬人 7.4-18 例 (男性) 和 1.2-6 例 (女性)。

    • 吸菸者風險顯著增加 (男性約增加22倍，女性約增加9倍)。

  • SSP:

    • 好發於年紀較大 (通常 >55 歲) 且有潛在肺病的患者。

    • 年發生率約為每十萬人 6.3 例 (男性) 和 2.0 例 (女性)。

    • COPD 是最常見的潛在疾病。

  • 台灣本土數據方面，具體發生率可能因研究方法而異，但趨勢與國際相似。例如，研究顯示台灣年輕男性吸菸者是 PSP 的高風險群。

4. 病因與危險因子 (Etiology and Risk Factors)

  • PSP:

    • 肺尖肋膜下氣泡 (Apical subpleural blebs/bullae) 破裂： 最主要原因。

    • 吸菸： 最重要的可改變危險因子。

    • 遺傳因素： 家族史、特定基因突變 (如 FLCN 基因與 Birt-Hogg-Dubé 症候群)。

    • 身高體瘦者。

    • Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome。

    • 壓力變化： 潛水、高海拔飛行 (較少見)。

  • SSP:

    • 潛在肺部疾病 (如前述)。

    • 吸菸。

  • 創傷性氣胸:

    • 胸部鈍挫傷或穿刺傷。

    • 醫療侵入性操作。

5. 病理生理學 (Pathophysiology)

正常情況下，肋膜腔內壓力為負壓 (相對於大氣壓力)，這有助於肺部在吸氣時擴張。

  1. 空氣進入肋膜腔：

    • 臟層肋膜破裂 (如 bleb 破裂、肺部疾病損壞) 使空氣從肺泡進入肋膜腔。

    • 壁層肋膜及胸壁損傷 (如創傷) 使外界空氣直接進入肋膜腔。

    • 食道或氣管破裂 (罕見) 使空氣進入縱膈腔再擴散至肋膜腔。

  2. 肺部塌陷： 肋膜腔內壓力升高，超過肺泡內壓，導致肺臟因其彈性回縮力而塌陷。塌陷程度取決於進入肋膜腔的空氣量。

  3. 生理影響：

    • 通氣/灌流不匹配 (V/Q mismatch): 塌陷的肺泡無法進行有效的氣體交換，但仍有部分血流通過，形成分流 (shunt)，導致低血氧。

    • 肺容積減少： 肺活量 (vital capacity) 和功能肺餘量 (functional residual capacity) 下降。

    • 呼吸功增加： 患者需更費力呼吸以維持通氣。

  4. 張力性氣胸的特殊病生理：

    • 單向瓣膜機制導致肋膜腔壓力進行性升高，遠超過大氣壓力。

    • 嚴重壓迫患側肺及縱膈腔構造。

    • 縱膈腔移位壓迫對側肺，進一步惡化呼吸。

    • 壓迫大靜脈，靜脈回心血量減少，心搏出量下降，導致阻塞性休克 (obstructive shock)。

6. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

症狀的嚴重程度取決於氣胸的大小、肺塌陷的程度、是否為張力性氣胸、以及患者本身的肺功能儲備。

  • 常見症狀：

    • 急性胸痛 (Acute chest pain): 通常是突發的、尖銳的、肋膜性疼痛 (pleuritic pain)，即深呼吸或咳嗽時加劇。多位於患側。

    • 呼吸困難 (Dyspnea / Shortness of breath): 嚴重程度不一。

    • 乾咳 (Dry cough): 有時出現。

  • 理學檢查 (Physical Examination):

    • 生命徵象：

      • 心搏過速 (Tachycardia) 常見。

      • 呼吸急促 (Tachypnea)。

      • 低血氧 (Hypoxemia)，可由脈搏血氧儀 (pulse oximetry) 測得。

      • 低血壓 (Hypotension): 張力性氣胸的重要警訊！

    • 胸部檢查 (患側)：

      • 視診：呼吸運動可能不對稱，患側擴張減弱。

      • 觸診：語音震顫 (tactile fremitus) 減弱或消失。可觸摸到皮下氣腫 (subcutaneous emphysema)，感覺如捻髮音 (crepitus)。

      • 叩診：呈高迴響音 (hyperresonant note)。

      • 聽診：呼吸音 (breath sounds) 減弱或消失。

    • 張力性氣胸的特殊徵象：

      • 極度呼吸窘迫。

      • 發紺 (Cyanosis)。

      • 氣管偏向健側 (Tracheal deviation to the contralateral side): 晚期且嚴重的徵象。

      • 頸靜脈怒張 (Jugular venous distention, JVD)。

      • 心尖搏動移位。

      • 血流動力學不穩定 (低血壓、休克)。

7. 診斷 (Diagnosis)

  • A. 胸部X光 (Chest X-ray, CXR):

    • 首選的初步影像檢查。

    • 典型發現：

      • 可見清晰的臟層肋膜線 (visceral pleural line)，線條外側為透亮的無肺紋路區域 (avascular radiolucent area)，代表肋膜腔內的空氣。

      • 肺門血管紋路不會延伸至胸壁邊緣。

      • 可能有部分或完全肺塌陷。

      • 縱膈腔移位 (張力性氣胸)。

      • 深溝槽徵象 (deep sulcus sign)：仰臥位 (supine) X光片上，肋膈角 (costophrenic angle) 異常深邃且透亮，提示氣胸，尤其在創傷或ICU病人中需注意。

    • 視角： 標準為直立後前位 (upright posteroanterior, PA view)。呼氣相 (expiratory view) 曾被認為有助於突顯小型氣胸，但現今多數指引不常規建議，因其增加輻射暴露且對診斷助益有限。側臥位 (lateral decubitus view) 也可用於懷疑少量氣胸時。

    • 氣胸大小評估：

      • Light's index (ACCP 指引常用): 測量肺尖到胸廓頂端 (apex-to-cupola) 的距離。小型氣胸 <3 cm，大型氣胸 ≥3 cm。

      • Collins' method (BTS 指引常用): 測量肺邊緣到胸壁在肺門水平的肋間距離。小型氣胸 <2 cm，大型氣胸 ≥2 cm。

      • 也可估算氣胸佔據單側胸腔的百分比，但較不精確。

  • B. 胸部超音波 (Lung Ultrasound / Thoracic Ultrasound):

    • 在急診和加護病房越來越常用，尤其對於不穩定無法移動的病人。

    • 診斷氣胸的徵象：

      • 肺滑動消失 (Absence of lung sliding): 正常情況下，臟層與壁層肋膜在呼吸時會相對滑動，超音波下可見此現象。氣胸時，兩層肋膜被空氣隔開，滑動消失。

      • B-lines 消失。

      • 肺點 (Lung point): 氣胸的特異性最高徵象。指在超音波探頭下，可以看到肺滑動正常區域與肺滑動消失區域的交界點，隨著呼吸而出現或消失。

    • 敏感性和特異性均高，操作者經驗影響判讀。

  • C. 胸部電腦斷層 (Chest CT Scan):

    • 最敏感和最精確的診斷工具。

    • 適應症：

      • X光難以確定診斷或評估大小時 (如合併皮下氣腫、肺部本身有複雜病變)。

      • 懷疑 SSP，需評估潛在肺病 (如肺大疱、腫瘤)。

      • 區分大型肺大疱與氣胸。

      • 持續漏氣，尋找漏氣點或原因。

      • 計劃手術治療前評估。

    • 可清楚顯示氣胸範圍、肺大疱/氣泡、縱膈腔氣腫、以及其他胸腔內病變。

  • D. 動脈血液氣體分析 (Arterial Blood Gas, ABG):

    • 評估氧合狀態 (PaO2) 和酸鹼平衡。

    • 常見低血氧 (hypoxemia)。早期可能因代償性過度換氣出現呼吸性鹼中毒 (respiratory alkalosis)；嚴重時或合併潛在肺病者可能出現高碳酸血症 (hypercapnia) 和呼吸性酸中毒 (respiratory acidosis)。

    • 對於小型 PSP 且臨床穩定的病人，不一定需要常規檢查 ABG。

8. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

急性胸痛和呼吸困難是許多心肺急症的共同表現，需仔細鑑別：

  • 急性心肌梗塞 (Acute myocardial infarction)

  • 肺栓塞 (Pulmonary embolism)

  • 肺炎 (Pneumonia)

  • 肋膜炎 (Pleurisy/Pleuritis)

  • 急性心包膜炎 (Acute pericarditis)

  • 主動脈剝離 (Aortic dissection)

  • 食道破裂 (Esophageal rupture)

  • 肌肉骨骼疼痛 (Musculoskeletal pain)，如肋軟骨炎 (costochondritis)

  • 帶狀疱疹 (Herpes zoster) 發作前疼痛

  • 巨大肺大疱 (Giant bulla)

9. 治療 (Management)

治療目標包括：① 解除症狀；② 促進塌陷的肺部再擴張；③ 預防復發。
治療策略取決於：氣胸類型 (PSP vs SSP)、氣胸大小、症狀嚴重程度、是否為首次發作或復發、是否有張力性氣胸、以及患者的整體狀況和潛在疾病。

A. 張力性氣胸 (Tension Pneumothorax) 的緊急處理:
*  立即、優先處理！不應等待影像學確認！
*  針刺減壓 (Needle Decompression / Needle Thoracostomy):
* 使用大口徑針頭 (如 14-16 G)。
* 傳統位置：患側第二肋間鎖骨中線 (2nd intercostal space, midclavicular line)。
* 替代位置 (尤其對肥胖者，胸壁較厚)：患側第四或第五肋間腋前線或腋中線 (4th/5th intercostal space, anterior or mid-axillary line)。
* 針頭插入後，若有氣體湧出聲 ("hiss") 且病人狀況改善，則初步減壓成功。
*  針刺減壓後，應立即放置胸管引流 (chest tube thoracostomy)。

B. 原發性自發性氣胸 (PSP) 的治療:

  • 小型氣胸 (如 ACCP <3cm apex-to-cupola, BTS <2cm interpleural distance at hilum) 且症狀輕微/無症狀：

    • 觀察 (Observation) 和支持性治療：

      • 可於門診或急診觀察室處理。

      • 給予氧氣治療 (Supplemental oxygen): 100% 氧氣 (通常透過非再呼吸型面罩 non-rebreather mask) 可增加肋膜腔內氮氣與血液中氮氣的分壓差，加速肋膜腔空氣吸收 (約4倍速度)。

      • 休息，避免劇烈活動。

      • 止痛。

      • 系列胸部X光追蹤 (如6小時後，24-48小時後)。若穩定且氣胸未擴大，可出院門診追蹤。

      • 空氣吸收速率約每天 1.25% - 2.2% 的肋膜腔容積。

  • 大型氣胸 (如 ACCP ≥3cm, BTS ≥2cm) 或症狀明顯 (呼吸困難、胸痛) 的 PSP：

    • 介入性治療：

      • 1. 單純針抽吸 (Simple Aspiration / Needle Aspiration):

        • 使用導管針 (如 Seldinger technique) 或標準靜脈留置針連接三向閥和注射筒。

        • 通常在第二肋間鎖骨中線或超音波導引下進行。

        • 抽出空氣直到阻力增加、病人咳嗽不止、或抽出約 2.5 - 4 公升空氣 (依指引不同)。

        • 成功率約 50-70%。若成功，後續處理同小型氣胸觀察。若失敗或復發，則考慮胸管引流。

        • 優點：侵入性較小，可避免住院或縮短住院時間。

      • 2. 胸管引流 (Chest Tube Thoracostomy / Tube Drainage):

        • 使用小口徑胸管 (small-bore, e.g., 8-14 Fr) 或傳統大口徑胸管 (large-bore, e.g., 16-24 Fr)。對於單純氣胸，小口徑胸管效果與大口徑相似，但病人耐受性較好。

        • 放置位置：通常在第四或第五肋間腋前線或腋中線 ("triangle of safety")。

        • 連接至水下引流瓶 (underwater seal drainage system)。

        • 初始可不接抽吸器 (suction)，或使用低壓抽吸 (-10 to -20 cmH2O)。

        • 每日追蹤胸部X光，觀察肺擴張及漏氣情況。

        • 拔管時機：肺完全擴張、無漏氣 (引流瓶水柱無氣泡波動) 至少 24-48 小時，每日引流量 <100-200 mL。

C. 續發性自發性氣胸 (SSP) 的治療:
*  通常建議住院治療，因其潛在肺病導致併發症風險較高，肺再擴張較慢，復發率也較高。
*  氧氣治療需謹慎： 對於有 CO2 滯留風險的 COPD 患者 (如慢性高碳酸血症)，高濃度氧氣可能抑制其低氧性呼吸驅動，導致 CO2 ナルコーシス (CO2 narcosis)。應給予控制性氧氣，目標 SpO2 約 88-92%。
*  小型 SSP (<1-2 cm 且症狀極輕微者)： 少數情況下可考慮密切觀察並給予氧氣，但多數建議介入。
*  大多數 SSP 患者 (即使氣胸不大但有症狀，或氣胸 >1-2 cm)：
*  胸管引流是首選治療。 通常建議使用小至中口徑胸管。
* 同時積極治療其潛在肺部疾病。
*  由於 SSP 復發率高，應及早與胸腔外科醫師會診，討論是否需要進行肋膜沾黏術或手術治療。

D. 創傷性氣胸的治療:
* 處理原則類似 SSP，常需胸管引流。
* 若為開放性氣胸 (sucking chest wound)，應先以三邊封閉敷料 (three-sided occlusive dressing) 覆蓋傷口，形成活瓣效應，防止空氣持續進入，再盡快放置胸管。
* 需注意是否合併血胸 (hemopneumothorax) 或其他胸部創傷。

E. 預防復發的治療 (針對自發性氣胸):
*  適應症：
* SSP 首次發作 (因復發率高且危險性大)。
* PSP 第二次或以上復發。
* PSP 首次發作但有高風險因素：如持續漏氣 (>3-5天)、雙側氣胸、對側曾發生氣胸、可見巨大肺大疱、特殊職業 (飛行員、潛水員)、居住偏遠地區不易就醫者、血胸。
*  方法：
*  1. 肋膜沾黏術 (Pleurodesis): 目的是促使臟層和壁層肋膜產生炎症反應並形成粘連，消除肋膜腔，從而防止氣胸復發。
*  化學性肋膜沾黏術 (Chemical Pleurodesis): 經由胸管注入化學刺激劑。常用藥物包括：
* 滑石粉 (Talc): 最有效，但有ARDS等罕見但嚴重副作用的疑慮 (尤其滑石粉顆粒大小不均時)。通常用於無法手術或不願手術者。
* 四環黴素衍生物 (Tetracycline derivatives): 如 Doxycycline, Minocycline。
* Bleomycin (較少用，因有肺毒性)。
* 自體血液 (Autologous blood patch pleurodesis): 適用於持續漏氣。
*  機械性肋膜沾黏術 (Mechanical Pleurodesis / Pleural abrasion): 通常在手術時由外科醫師直接摩擦壁層肋膜，造成發炎。
*  2. 手術治療 (Surgical Intervention):
*  視訊輔助胸腔鏡手術 (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS): 目前主流，侵入性較小。
* 傳統開胸手術 (Thoracotomy): 用於複雜情況或 VATS 無法完成時。
*  手術內容通常包括：
*  肺大疱/氣泡切除術 (Bullectomy / Blebectomy): 切除或縫合異常的氣泡。
*  肋膜切除術 (Pleurectomy): 切除部分壁層肋膜，是效果最強的沾黏方式。
*  或合併機械性肋膜沾黏術。
* VATS 合併肋膜處理的復發率最低 (約 <5%)。

F. 持續性漏氣 (Persistent Air Leak, PAL):
* 定義：通常指胸管放置後，經適當引流和抽吸，漏氣持續超過 3-7 天 (不同定義略有差異)。
* 處理：
* 確認胸管位置和功能是否正常。
* CT 檢查評估漏氣原因 (如是否有未塌陷完全的肺葉、巨大氣泡、支氣管肋膜瘻管)。
* 考慮自體血液肋膜沾黏術、支氣管內活瓣置放術 (endobronchial valve)、或手術治療。

10. 併發症 (Complications)

  • 張力性氣胸 (Tension pneumothorax)

  • 持續性漏氣 (Persistent air leak)

  • 肺擴張後肺水腫 (Re-expansion pulmonary edema): 罕見但嚴重。當塌陷已久的肺部 (通常 >3天) 快速再擴張時發生。臨床表現為突發呼吸困難、咳嗽帶粉紅色泡沫痰、低血氧。治療為支持性，給氧，必要時使用非侵襲性或侵襲性呼吸器。預防方法是緩慢引流，避免過高負壓抽吸。

  • 血胸 (Hemothorax): 創傷性氣胸常見，自發性氣胸偶見 (如血管撕裂)。

  • 膿胸 (Empyema / Pyopneumothorax): 肋膜腔感染。

  • 皮下氣腫 (Subcutaneous emphysema)、縱膈腔氣腫 (Pneumomediastinum)、心包積氣 (Pneumopericardium)

  • 呼吸衰竭 (Respiratory failure)

  • 胸管相關併發症： 疼痛、感染、出血、胸管錯位或阻塞、內臟損傷。

11. 預後與復發 (Prognosis and Recurrence)

  • PSP:

    • 首次發作後，若僅觀察或抽吸治療，一年內復發率約 25-30%，五年內可達 50%。

    • 第二次發作後，復發率更高 (約 60-80%)。

    • 經手術 (如 VATS bullectomy + pleurodesis) 治療後，復發率可降至 <5%。

    • 死亡率極低，除非發展成張力性氣胸未及時處理。

  • SSP:

    • 復發率較 PSP 高，且併發症和死亡率也較高 (因常合併嚴重潛在肺病)。

    • 若無預防性治療，復發率可達 40-50%。

    • 死亡率可達 1-17%，視潛在疾病嚴重程度而定。

  • 影響復發的因素：

    • 持續吸菸。

    • SSP 患者的潛在肺病控制不佳。

    • X光或CT可見肺大疱。

    • 身高體瘦 (PSP)。

    • HIV 感染合併 PJP。

12. 預防 (Prevention)

  • 戒菸： 對於 PSP 和 SSP 都是最重要的預防措施。

  • 避免壓力急遽變化的活動： 對於曾有氣胸病史者，應避免潛水 (除非已接受確切的肋膜沾黏術或手術)、高空飛行 (部分航空公司對近期氣胸患者有搭乘限制，需諮詢醫師)。

  • SSP 患者： 積極治療和控制潛在肺部疾病。

  • 考慮預防性肋膜沾黏術或手術： 針對高復發風險族群 (如前述)。

  • 教育病人： 讓病人了解氣胸復發的症狀，以便及早就醫。

13. 特殊考量 (Special Considerations)

  • 懷孕期間氣胸 (Pneumothorax in pregnancy): 罕見但處理較複雜，需婦產科與胸腔科共同照護。治療選擇需考量胎兒安全。

  • 愛滋病患合併 PJP 造成之氣胸： PJP 易造成肺部囊腫及壞死，氣胸發生率較高，常為雙側，且預後較差，復發率高。

  • 機械通氣病患之氣胸： 屬於醫源性氣胸，常因氣道壓力過高 (barotrauma) 引起。一旦發生，可能迅速惡化為張力性氣胸，需立即處理。

  • 月經性氣胸 (Catamenial pneumothorax): 與月經週期相關的復發性氣胸，多發生在右側。可能與橫膈子宮內膜異位或空氣經生殖道進入腹腔再通過橫膈缺損有關。荷爾蒙治療或手術可能有效。

以上是對氣胸的詳細介紹。內容涵蓋了定義、分類、流行病學、病因、病生理、臨床表現、診斷、鑑別診斷、各種治療方式、併發症、預後及預防。

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