脾臟切除後猛爆性感染 (Overwhelming Post-Splenectomy Infection

我們來詳細介紹「脾臟切除後猛爆性感染 (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI)」，這是一個非常重要的臨床議題。

脾臟切除後猛爆性感染 (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI)

別名： Post-Splenectomy Sepsis (PSS)

1. 定義與重要性

OPSI 是一種發生在脾臟已切除 (asplenia) 或脾臟功能低下 (hyposplenism) 患者身上的罕見但極其兇險的全身性感染。其特點是：

• 起病急驟 (Fulminant onset)： 病情通常在數小時內迅速惡化。

• 高死亡率 (High mortality)： 即使給予積極治療，死亡率仍可高達 50-70%。

• 主要由莢膜細菌引起 (Predominantly caused by encapsulated bacteria)。

對於脾臟切除或功能低下的病人，OPSI 的風險是終身存在的，儘管在切除後的最初幾年風險最高。

2. 流行病學

• 發生率： 整體而言，脾臟切除後發生 OPSI 的終身風險約為 1-5%。兒童的風險高於成人。

• 風險最高的族群：

  • 因血液疾病（如遺傳性球形紅血球症、海洋性貧血、鐮狀細胞貧血、ITP）而切除脾臟者，風險高於因外傷切除者。

  • 兒童，尤其是小於5歲的兒童。

  • 免疫功能不全者。

  • 未接受適當預防措施（疫苗、預防性抗生素）者。

• 發生時間： OPSI 可在脾臟切除後的任何時間發生，從術後幾週到數十年都有可能。約一半的病例發生在術後5年內，但終身風險持續存在。

3. 病因學與危險因子

3.1. 脾臟切除的原因：
*  外傷性脾臟破裂： 最常見的成人脾臟切除原因。
*  血液系統疾病：
* 自體免疫性溶血性貧血 (AIHA)
* 免疫性血小板低下紫斑症 (ITP)
* 遺傳性球形紅血球症 (Hereditary spherocytosis)
* 海洋性貧血 (Thalassemia major)
* 淋巴瘤 (Lymphoma，用於分期或治療)
* 脾臟腫瘤或囊腫
*  醫源性： 腹部手術時意外損傷。

3.2. 脾臟功能低下 (Functional Hyposplenism/Asplenia)：
即使脾臟未被切除，某些疾病也可能導致脾臟功能實質性下降，其 OPSI 風險與脾臟切除者相似。例如：
* 鐮狀細胞貧血 (Sickle cell disease)：因反覆梗塞導致自體脾臟切除 (autosplenectomy)。
* 乳糜瀉 (Celiac disease)。
* 發炎性腸道疾病 (Inflammatory bowel disease)。
* 全身性紅斑狼瘡 (SLE)。
* 骨髓移植後的移植物抗宿主病 (GVHD)。
* 肝硬化伴脾腫大。
* 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。

3.3. 其他危險因子：
*  年齡： 嬰幼兒及老年人風險較高。
*  距離脾臟切除的時間： 術後早期（尤其前2年）風險較高，但風險終身存在。
*  潛在的免疫抑制狀態： 如接受化療、免疫抑制劑治療等。

4. 病理生理學

脾臟在人體免疫系統中扮演多重關鍵角色：

1. 血液過濾： 脾臟的紅髓 (red pulp) 含有大量巨噬細胞，能有效清除血液中的衰老紅血球、血小板以及帶有莢膜的細菌。莢膜能抵抗吞噬作用，但脾臟的特殊結構和血流動力學使其能有效捕捉這些病原體。

2. 抗體產生： 脾臟的白髓 (white pulp) 是重要的B細胞活化和抗體（尤其是 IgM）產生的場所。IgM 在對抗莢膜細菌的初次免疫反應中至關重要。脾臟也是產生調理素 (opsonins) 如 tuftsin 和 properdin 的重要器官，這些物質能增強吞噬細胞對細菌的吞噬能力。

3. 細胞免疫： 儲存和活化B細胞、T細胞和樹突狀細胞。

脾臟切除或功能低下後，會導致以下免疫缺陷：

• 對莢膜細菌的清除能力顯著下降。

• IgM 水平下降，對新抗原的初級抗體反應受損。

• 調理素 (如 tuftsin, properdin) 水平下降。

• 循環中的記憶型B細胞 (IgM memory B cells) 數量減少，影響再次感染時的快速免疫反應。

• 補體替代途徑 (alternative complement pathway) 的活化可能受損。

這些缺陷使得個體特別容易受到莢膜細菌的侵襲，一旦感染，細菌可在血液中迅速繁殖，導致菌血症和敗血症。

5. 常見致病菌

• 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)： 最常見，約佔 OPSI 病例的 50-90%。其莢膜是主要毒力因子。

• B 型流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae type b, Hib)： 隨著 Hib 疫苗的普及，其引起的 OPSI 已顯著減少，但仍是未接種疫苗者的風險。

• 腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis)： 也是重要的莢膜細菌。

• 其他細菌 (較少見但仍需注意)：

  • 大腸桿菌 (Escherichia coli)

  • A 群鏈球菌 (Group A Streptococcus)

  • 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)

  • 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)

• 特殊病原體：

  • Capnocytophaga canimorsus： 一種存在於貓狗口腔的革蘭氏陰性桿菌，可經由咬傷、抓傷或舔舐傳播，在脾切除者可引起嚴重敗血症。

  • Babesia spp. (焦蟲)： 由硬蜱 (tick) 傳播的原蟲，在脾切除者可引起嚴重、類似瘧疾的溶血性疾病 (Babesiosis)。

  • 瘧原蟲 (Plasmodium spp.)： 脾切除者感染瘧疾後，病情可能更嚴重。

6. 臨床表現

OPSI 的臨床過程極具戲劇性且進展迅速：

• 前驅期 (Prodrome)： 可能僅有輕微、非特異性症狀，如發燒、寒顫、肌肉痠痛、頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉。此階段可能很短暫或不明顯。

• 猛爆期 (Fulminant phase)： 病情在數小時內急轉直下，出現：

  • 高燒、嚴重寒顫。

  • 意識狀態改變 (嗜睡、瞻望、昏迷)。

  • 低血壓、敗血性休克 (Septic shock)。

  • 呼吸窘迫 (ARDS)。

  • 瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)：表現為皮膚瘀點、紫斑、甚至出現 紫斑猛爆症 (purpura fulminans)，這是皮膚血管栓塞和壞死的表現。

  • 多重器官功能衰竭 (腎衰竭、肝衰竭)。

  • 嚴重低血糖。

  • 雙側腎上腺出血 (Waterhouse-Friderichsen syndrome)，尤其在腦膜炎雙球菌感染時。

若無立即且積極的醫療介入，患者可能在24-48小時內死亡。

7. 診斷

診斷主要基於臨床高度懷疑，尤其是在有脾臟切除/功能低下病史的患者出現急性發熱性疾病時。

• 詳細病史： 確認脾臟切除史、切除原因、時間，以及疫苗接種史。

• 血液培養 (Blood cultures)： 必須在給予抗生素前立即採集，至少兩套。這是確定病原菌和藥敏性的金標準。

• 全血球計數與分類 (CBC/DC)： 可能顯示白血球極高或極低，血小板低下。血液抹片可尋找 Howell-Jolly bodies (紅血球內殘餘的細胞核碎片，提示脾功能低下或缺如)，也可能直接看到細菌或寄生蟲 (如焦蟲、瘧原蟲)。

• 發炎指標： C-反應蛋白 (CRP)、降鈣素原 (Procalcitonin) 通常顯著升高。

• 凝血功能檢查 (Coagulation profile)： PT, aPTT, D-dimer, Fibrinogen，評估 DIC。

• 生化檢查： 腎功能、肝功能、電解質、血糖、乳酸 (Lactate)。

• 動脈血氣體分析 (ABG)。

• 影像學檢查： 胸部X光 (評估肺炎)。

• 腰椎穿刺 (Lumbar puncture)： 若懷疑腦膜炎 (如頸部僵硬、意識改變)，在無禁忌症情況下應儘早執行。

• 尿液抗原檢測： 可檢測肺炎鏈球菌和退伍軍人菌抗原。

8. 治療

OPSI 是醫療急症，需要立即且積極的處置。

1. 立即經驗性廣效抗生素治療：

   • 不應等待培養結果，一旦高度懷疑 OPSI，應在採集血培養後一小時內給予第一劑抗生素。

   • 選擇能涵蓋最常見致病菌（尤其是肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、B 型流感嗜血桿菌）的殺菌性抗生素。

   • 常用方案（成人）：

     • 第三代頭孢菌素： Ceftriaxone (2g IV q12h or q24h) 或 Cefotaxime (2g IV q6-8h)。

     • 加上 Vancomycin (15-20 mg/kg IV q8-12h，依腎功能調整)： 考慮到抗藥性肺炎鏈球菌 (Penicillin-resistant S. pneumoniae, PRSP) 的可能性。

   • 若懷疑 Capnocytophaga canimorsus (如近期有犬咬傷史)，可考慮 Piperacillin/tazobactam 或 Carbapenem 類抗生素。

   • 待培養及藥敏結果出來後，再調整為針對性治療。

2. 積極的支持性治療 (Aggressive supportive care)：

   • 液體復甦： 針對敗血性休克給予大量靜脈輸液。

   • 升壓劑 (Vasopressors)： 若輸液後血壓仍低下，使用 Norepinephrine 等。

   • 氧氣治療與呼吸支持： 可能需要氣管插管和機械通氣。

   • 處理 DIC： 輸注血小板、新鮮冷凍血漿 (FFP)、冷凍沉澱品 (Cryoprecipitate) 等。

   • 矯正代謝異常： 如低血糖、電解質不平衡、酸中毒。

   • 糖皮質素 (Corticosteroids)： 對於敗血性休克患者，可依據現行敗血症治療指引考慮使用低劑量類固醇 (如 Hydrocortisone)。

9. 預防

預防是處理 OPSI 最重要的一環，包含三大策略：教育、疫苗接種、抗生素預防。

9.1. 病人教育 (Patient Education)：
*  告知風險： 清楚告知病人 OPSI 的終身風險、嚴重性及早期症狀。
*  立即就醫： 強調一旦出現發燒 (通常定義為 >38°C 或 38.3°C)、寒顫或其他感染跡象，必須立即就醫並告知醫護人員其脾臟已切除或功能低下。
*  醫療警示： 建議病人佩戴醫療警示手環/項鍊 (MedicAlert bracelet/necklace) 或攜帶醫療警示卡，註明其脾臟狀態。
*  動物咬傷： 提醒注意避免被貓狗咬傷或抓傷，若發生應立即徹底清潔傷口並就醫評估是否需預防性抗生素 (針對 Capnocytophaga)。
*  旅遊健康： 前往瘧疾或蜱媒疾病疫區需特別注意防蚊蟲叮咬，並諮詢旅遊醫學門診。

9.2. 疫苗接種 (Vaccination)：
*  時程：
*  計劃性脾臟切除： 理想情況下，所有疫苗應在手術前至少2週完成。若無法提前完成，則在術後病情穩定時 (通常術後14天後) 儘早開始接種。
*  緊急脾臟切除： 術後病情穩定時 (通常術後14天後) 儘早開始接種。
*  疫苗種類 (依據台灣現行指引，可能需參考最新版本)：
*  肺炎鏈球菌疫苗 (Pneumococcal vaccine)：
*  成人 (≥19歲) 及高風險兒童 (≥2歲)：
*  PCV15 (15價結合型疫苗) 或 PCV20 (20價結合型疫苗)： 接種1劑。
* 若接種 PCV15，則間隔至少8週 (免疫不全者) 或1年 (免疫健全者) 後，再接種1劑 PPSV23 (23價多醣體疫苗)。
* 若接種 PCV20，則不需再接種 PPSV23。
* 若先前僅接種過 PPSV23，建議補接種1劑 PCV15 或 PCV20 (間隔至少1年)。
* PPSV23 通常建議在初次接種5年後追加第2劑。對於65歲以上者，若距離前一劑PPSV23已滿5年且當時小於65歲，則再追加1劑。通常PPSV23最多接種2-3劑。
*  兒童 (<2歲)： 依常規兒童疫苗接種時程完成 PCV13/15，之後再依高風險建議追加 PPSV23。
*  B 型流感嗜血桿菌疫苗 (Haemophilus influenzae type b, Hib) vaccine：
* 對於未曾接種過 Hib 疫苗的成人和兒童 (通常5歲以上兒童已完成常規接種)，應接種1劑。
*  腦膜炎雙球菌疫苗 (Meningococcal vaccine)：
*  四價結合型疫苗 (MenACWY)： 涵蓋 A, C, W, Y 血清型。建議接種2劑，間隔至少8週。之後每5年追加1劑。
*  B 型腦膜炎雙球菌疫苗 (MenB)： 建議接種 (2劑或3劑，依廠牌)。
* 台灣目前腦膜炎雙球菌疫苗非常規公費項目，需自費接種。對於脾切除/功能低下者，強烈建議接種。
*  流感疫苗 (Influenza vaccine)： 每年接種1劑。

9.3. 預防性抗生素 (Antibiotic Prophylaxis)：
*  目的： 降低日常生活中接觸到致病菌後發生侵襲性感染的風險。
*  對象與時程：
*  兒童： 通常建議至少持續到5歲，有些專家建議持續到成年，甚至終身。
*  成人： 至少在脾臟切除後的頭1-2年使用。對於高風險者 (例如免疫功能低下、曾發生過 OPSI 者)，可考慮終身使用。
* 此議題仍有部分爭議，需個別化評估效益與風險 (如抗藥性、藥物副作用)。
*  常用藥物 (每日口服)：
* Penicillin V: 成人 250-500 mg BID; 兒童 125-250 mg BID。
* Amoxicillin: 成人 250 mg QD or BID; 兒童 20 mg/kg/day 分1-2次。
* 對 Penicillin 過敏者：Erythromycin 或 Azithromycin。
*  遵循度 (Compliance) 是預防性抗生素成功的關鍵。

9.4. 發燒時的備用抗生素 (Standby antibiotics for emergency use)：
* 對於某些病人，特別是居住在偏遠地區或經常旅行者，可考慮開立備用口服廣效抗生素。
* 指導病人若出現發燒 (>38°C) 且無法在1-2小時內就醫時，立即自行服用第一劑，然後火速前往最近的醫療機構。
* 常用備用藥物：Amoxicillin/clavulanate, Levofloxacin, Moxifloxacin。

10. 台灣本土考量

• 指引遵循： 應參考台灣感染症醫學會、台灣兒童感染症醫學會等相關學會發布的最新版「脾臟切除或脾臟功能低下患者感染預防接種建議」或類似指引。這些指引會考量本土流行病學及疫苗可近性。

• 疫苗接種： 台灣的公費疫苗政策與自費疫苗選項會影響實際執行。醫師需主動提供最新的疫苗資訊與建議。

• 抗生素抗藥性： 台灣的肺炎鏈球菌等細菌的抗藥性情況，可能會影響經驗性抗生素及預防性抗生素的選擇。

總結

OPSI 雖然罕見，但其高致死率使得預防措施至關重要。每一位脾臟切除或功能低下的患者都應接受完整的教育、適當的疫苗接種，並根據個別風險評估是否需要長期預防性抗生素。醫療專業人員需提高警覺，對於這類患者出現的任何感染跡象，都應視為潛在的 OPSI 並迅速處理。