登革熱（Dengue Fever）

我們來詳細介紹登革熱 (Dengue Fever)。這是在台灣及全球熱帶、亞熱帶地區相當重要的蟲媒傳染病，也是醫師國考的常見重點。

免責聲明： 本網站內容僅供醫學知識學習與考試準備之用，絕不可取代真實臨床情境下的專業判斷，亦不可用於指導真實病患的治療。

登革熱 (Dengue Fever)

1. 定義 (Definition)

登革熱是一種由登革病毒 (Dengue virus, DENV) 所引起的急性傳染病，主要經由埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 及白線斑蚊 (Aedes albopictus) 叮咬傳播。臨床表現多樣，從無症狀、輕微發燒，到典型的登革熱、出現警示徵象的登革熱，甚至可能進展為重症登革熱（包括登革出血熱 Dengue Hemorrhagic Fever, DHF；登革休克症候群 Dengue Shock Syndrome, DSS）。

2. 流行病學 (Epidemiology)

  • 全球分佈：廣泛分佈於全球熱帶及亞熱帶地區，影響超過100個國家，每年估計有數億人感染。

  • 台灣流行情況：

    • 台灣位於亞熱帶地區，是登革熱的流行區。主要流行季節為夏秋季（約5月至11月），高峰期常在9至10月。

    • 南部地區（如高雄市、台南市、屏東縣）因氣候環境適合病媒蚊繁殖，疫情較為嚴峻且頻繁。中部及北部地區亦偶有本土疫情或境外移入病例。

    • 主要的傳播媒介在台灣南部以埃及斑蚊為主，而白線斑蚊則廣泛分佈於全台。

  • 傳播途徑：

    • 病媒蚊叮咬：帶有登革病毒的雌性斑蚊叮咬人時，將病毒傳入人體。蚊子吸食感染者血液後約8-12天（外在潛伏期）即具有傳染力，並終身帶毒。

    • 垂直傳播：孕婦若在孕期感染登革熱，可能透過胎盤將病毒傳給胎兒，但較為罕見。

    • 輸血/器官移植傳播：極罕見，但理論上可能。

3. 病因 (Etiology)

  • 登革病毒 (Dengue virus, DENV)：屬於黃病毒科 (Flaviviridae)、黃病毒屬 (Flavivirus)。為單股正鏈RNA病毒。

  • 血清型 (Serotypes)：共有四種血清型 (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4)。

    • 感染某一型登革病毒後，對該型病毒具有終身免疫力。

    • 但對其他型別僅具短暫的部分交叉保護力（約數月至一年）。若之後感染不同型別的登革病毒（二次感染），發生重症登革熱的風險會顯著增加。這是由於「抗體依賴性增強作用 (Antibody-Dependent Enhancement, ADE)」的機制。

4. 病理生理學 (Pathophysiology)

登革熱的病生理機制複雜，核心在於病毒感染後引發的免疫反應及血管通透性改變。

  • 病毒直接作用：病毒感染單核球、巨噬細胞、樹突細胞等，並在其中複製。

  • 免疫反應：

    • 細胞激素風暴 (Cytokine storm)：受感染的細胞釋放大量細胞激素 (如 TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IFN-γ) 和趨化因子，導致發燒、全身不適等症狀，並參與血管內皮細胞的活化與損傷。

    • 補體活化：免疫複合物可活化補體系統，進一步促進發炎反應。

  • 血管通透性增加 (Increased vascular permeability) / 血漿滲漏 (Plasma leakage)：

    • 這是重症登革熱（尤其是DHF/DSS）的關鍵病理特徵。

    • 細胞激素、病毒蛋白 (如NS1) 等可直接或間接作用於血管內皮細胞，導致內皮細胞功能障礙、細胞間隙擴大，使得血漿從血管內滲漏至組織間隙。

    • 臨床上表現為血比容 (Hematocrit, Hct) 上升、肋膜積水、腹水等。嚴重時可導致循環血量不足，進展為休克 (DSS)。

  • 血小板低下 (Thrombocytopenia)：

    • 骨髓抑制：病毒直接抑制骨髓巨核細胞的生成。

    • 周邊破壞增加：免疫複合物介導的血小板破壞、血小板與受病毒感染的內皮細胞結合。

    • 血小板功能異常。

  • 凝血功能異常 (Coagulopathy)：

    • 可能出現PT、aPTT延長。

    • 與肝臟受損導致凝血因子合成減少、瀰漫性血管內凝血 (DIC) 等有關。

  • 抗體依賴性增強作用 (Antibody-Dependent Enhancement, ADE)：

    • 當病人先前感染過某型登革病毒，體內產生了非中和性或亞中和濃度的抗體。當再次感染不同型別的登革病毒時，這些預存抗體會與新的病毒結合，形成病毒-抗體複合物。

    • 這些複合物更容易與帶有Fcγ受體的單核球/巨噬細胞結合並進入細胞內，反而增強了病毒的感染和複製效率，導致更強烈的免疫反應和更高的病毒量，增加重症風險。

5. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

根據 WHO 2009 年指引，登革熱分為：登革熱 (Dengue without warning signs)、具警示徵象之登革熱 (Dengue with warning signs)、及重症登革熱 (Severe dengue)。潛伏期通常為3至14天，平均4至7天。

A. 典型登革熱病程三階段：

  1. 發燒期 (Febrile phase)：持續2-7天。

    • 突發高燒：體溫可達39-40°C，甚至更高。

    • 嚴重頭痛：特別是眼窩後方疼痛。

    • 肌肉痛、關節痛 (故有 "breakbone fever" 之稱)。

    • 噁心、嘔吐、食慾不振。

    • 皮疹：可能在發燒初期出現點狀紅斑，或在退燒前後出現斑丘疹或融合性紅疹 (islands of white in a sea of red)。

    • 輕微出血現象：如皮膚點狀出血、牙齦出血、流鼻血、Hess test (止血帶試驗) 陽性。

    • 白血球可能正常或下降，血小板開始下降。

  2. 危險期 (Critical phase)：通常在退燒時或退燒後24-48小時內發生。此期是決定是否會進展為重症的關鍵。

    • 血漿滲漏：是此期的核心病理變化。

      • 警示徵象 (Warning signs) - 需密切監測並考慮住院：

        • 腹痛或腹部壓痛 (Abdominal pain or tenderness)

        • 持續性嘔吐 (Persistent vomiting)

        • 臨床可見的體液蓄積 (Clinical fluid accumulation: e.g., pleural effusion, ascites)

        • 黏膜出血 (Mucosal bleed: e.g., gingival bleeding, epistaxis, hematemesis, melena)

        • 嗜睡、躁動不安 (Lethargy, restlessness)

        • 肝臟腫大超過肋下2公分 (Liver enlargement > 2 cm)

        • 實驗室檢查：血比容 (Hct) 快速上升，同時血小板快速下降。

    • 若血漿滲漏嚴重，可能導致循環血量不足，進展為登革休克症候群 (DSS)：脈搏細速、脈壓差變小 (≤ 20 mmHg)、低血壓、四肢冰冷、意識改變。

    • 嚴重出血：可能發生於胃腸道、腦部等。

    • 嚴重器官損傷：肝衰竭 (AST/ALT >> 1000 U/L)、心肌炎、腦炎/腦病變。

  3. 恢復期 (Convalescent/Recovery phase)：若能安然度過危險期，病情會逐漸好轉。

    • 體液逐漸重吸收回血管內，可能導致血比容下降、心率減慢。

    • 食慾及整體狀況改善。

    • 血小板逐漸回升。

    • 可能出現恢復期皮疹 (convalescent rash)，常伴隨搔癢。

    • 白血球可能在恢復期早期仍偏低，之後回升。

B. 重症登革熱 (Severe Dengue)：符合下列任一條件者
1.  嚴重血漿滲漏 (Severe plasma leakage)，導致：
* 休克 (DSS)
* 體液蓄積伴隨呼吸窘迫 (Fluid accumulation with respiratory distress)
2.  嚴重出血 (Severe bleeding)：由臨床醫師評估為嚴重的出血 (如大量吐血、黑便、腦出血等)。
3.  嚴重器官損傷 (Severe organ involvement)：
* 肝臟：AST 或 ALT ≥ 1000 U/L
* 中樞神經系統：意識障礙 (Impaired consciousness)、抽搐 (Seizures)
* 心臟：心肌炎
* 其他器官衰竭

6. 實驗室檢查與影像學發現 (Laboratory & Imaging Findings)

  • 血液學檢查：

    • 白血球 (WBC)：發燒期可能正常或輕微下降，之後常出現白血球低下 (leukopenia)，尤其是在退燒前後。恢復期逐漸回升。

    • 血小板 (Platelet)：特徵性表現為血小板低下 (thrombocytopenia)，通常在發燒第3-4天開始下降，退燒時或危險期達到最低點，恢復期回升。嚴重血小板低下 (< 20,000-50,000/μL) 增加出血風險。

    • 血比容 (Hematocrit, Hct)：是評估血漿滲漏的重要指標。若Hct相較於基準值上升 ≥ 20%，代表有顯著血漿滲漏。在休克或嚴重出血時，Hct可能因輸液或失血而無法準確反映滲漏程度。

  • 生化學檢查：

    • 肝功能指數 (AST, ALT)：常有輕中度上升，AST 通常高於 ALT。若 AST/ALT ≥ 1000 U/L 屬嚴重肝損傷。

    • 白蛋白 (Albumin)：因血漿滲漏可能導致低白蛋白血症。

    • 電解質：需監測，尤其在嘔吐、腹瀉或接受大量輸液時。

  • 病毒學診斷：

    • NS1 抗原檢測 (Non-structural protein 1 antigen test)：

      • 發病早期 (通常發燒後1-7天內) 可檢測到。

      • 快速、方便，敏感性及特異性高，是早期診斷的重要工具。

      • 台灣疾管署提供公費NS1快速篩檢試劑。

    • 病毒核酸檢測 (RT-PCR)：

      • 發病早期 (通常發燒後1-7天內) 可偵測病毒RNA。

      • 敏感性及特異性極高，可鑑定病毒血清型。

      • 通常需送至特定實驗室 (如疾管署昆陽實驗室)。

    • 病毒分離培養：

      • 發病早期血液中可分離病毒。

      • 耗時較長，主要用於研究或流行病學監測。

    • 血清學抗體檢測 (Serology)：

      • IgM 抗體：通常在發病後4-5天出現，可持續2-3個月。陽性代表近期感染。

      • IgG 抗體：通常在初次感染後7-10天出現，再次感染則在2-3天內快速大量上升。IgG可持續終身。

      • 判讀：

        • 急性期 (發燒期) IgM/IgG 皆陰性，恢復期 (約2週後) IgM 陽性 &/或 IgG 陽轉/效價上升4倍以上 → 初次感染。

        • 急性期 IgM 陰性/弱陽性，IgG 強陽性 → 二次感染可能性高。

  • 影像學檢查：

    • 胸部X光：可評估是否有肋膜積水 (pleural effusion)，常見於右側或雙側。

    • 腹部超音波：可偵測腹水 (ascites)、膽囊壁增厚 (gallbladder wall thickening)、肝脾腫大等血漿滲漏的間接證據。

7. 診斷標準 (Diagnostic Criteria)

依據台灣衛生福利部疾病管制署的病例定義及WHO指引：

  • 疑似病例 (Suspected case)：居住或旅行於登革熱流行地區，並出現發燒，且伴隨下列至少兩項症狀：

    • 噁心/嘔吐

    • 皮疹

    • 頭痛/眼窩後痛/肌肉痛/關節痛

    • 白血球低下

    • 警示徵象 (見前述)

    • Hess test 陽性

  • 實驗室診斷陽性病例 (Laboratory-confirmed case)：疑似病例且至少符合下列一項檢驗結果：

    • 登革病毒NS1抗原陽性。

    • 登革病毒核酸 (RT-PCR) 陽性。

    • 登革病毒分離培養陽性。

    • 急性期及恢復期血清配對，IgG抗體有四倍以上效價上升，或IgM抗體陽轉。

    • 單次血清IgM抗體陽性 (需配合臨床及流行病學資料綜合判斷)。

  • 臨床病例 (Probable case)：在流行期或群聚疫情中，無法進行實驗室診斷，但臨床表現符合登革熱，且排除其他疾病可能性者。

登革熱分類 (WHO 2009)：

  1. 登革熱 (Dengue without warning signs)

  2. 具警示徵象之登革熱 (Dengue with warning signs)

  3. 重症登革熱 (Severe dengue)

8. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

登革熱初期症狀不具特異性，需與其他急性發熱性疾病鑑別：

  • 屈公病 (Chikungunya fever)：由屈公病毒引起，也是經由斑蚊傳播。特點是關節痛極為劇烈，皮疹常見。

  • 茲卡病毒感染症 (Zika virus infection)：也是經由斑蚊傳播。症狀通常較輕微，但孕婦感染可能導致胎兒小頭症。

  • 流感 (Influenza)：呼吸道症狀（咳嗽、喉嚨痛、流鼻水）通常較明顯。

  • 麻疹 (Measles)：Koplik's spots、典型由臉部開始向下擴散的皮疹、結膜炎、咳嗽、鼻炎。

  • 傷寒 (Typhoid fever)：持續性高燒、相對緩脈 (relative bradycardia)、玫瑰疹 (rose spots)、肝脾腫大。

  • 鉤端螺旋體病 (Leptospirosis)：發燒、黃疸、腎衰竭、結膜充血、肌肉痛 (尤其小腿肚)。

  • 瘧疾 (Malaria)：若有疫區旅遊史需考慮，典型間歇性發冷發熱、脾腫大。

  • 立克次體感染 (Rickettsial infections)：如恙蟲病 (scrub typhus)，特徵為焦痂 (eschar)。

  • 其他病毒感染、細菌性敗血症等。

9. 治療 (Treatment)

登革熱目前尚無特效抗病毒藥物，治療以支持性療法為主。早期診斷、適當的臨床處置及監測，可大幅降低重症登革熱的死亡率。

A. 無警示徵象之登革熱 (Dengue without warning signs)：

  • 多數可門診治療或居家照護。

  • 症狀治療：

    • 退燒：可使用 Acetaminophen (Paracetamol)。避免使用 Aspirin 或其他非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs，如 Ibuprofen, Diclofenac)，因可能增加出血風險及雷氏症候群 (Reye's syndrome) 風險 (尤其兒童)。

    • 止吐：可依情況給予止吐劑。

  • 補充水分：鼓勵多喝水、電解質飲料或果汁。

  • 衛教：

    • 告知警示徵象，若出現應立即返院。

    • 注意出血現象。

    • 臥床休息。

    • 做好防蚊措施，避免被蚊蟲叮咬，以防病毒擴散。

  • 監測：每日追蹤臨床狀況、體溫、血壓、血小板、血比容。

B. 具警示徵象之登革熱 (Dengue with warning signs) / 重症登革熱 (Severe dengue)：

  • 應立即住院治療。

  • 液體治療 (Fluid management)：是處理血漿滲漏及休克的基石，需非常謹慎。

    • 目標：維持足夠的組織灌流及尿量 (至少 0.5-1 mL/kg/hr)，同時避免液體過負荷 (fluid overload)。

    • 起始輸液：通常使用晶體溶液 (crystalloids)，如 Normal Saline (0.9% NaCl) 或 Ringer's Lactate solution。

    • 輸液速率：依病人臨床狀況、血比容變化、生命徵象、尿量調整。

      • 若無休克但有警示徵象：可從維持量 (maintenance) 或略高於維持量開始。

      • 若有休克 (DSS)：需快速給予晶體溶液 10-20 mL/kg bolus over 15-30 minutes，之後依反應調整。若對晶體溶液反應不佳或Hct持續上升，可考慮使用膠體溶液 (colloids)，如 Dextran 40 或 Gelofusine (台灣較少用Dextran，多用modified fluid gelatin 或 HES，但HES用於敗血症休克有爭議，登革熱使用需謹慎)。

    • 監測：密切監測生命徵象 (血壓、心率、脈壓差、呼吸速率)、血比容、尿量、意識狀態、體液蓄積徵象 (如呼吸困難、肺部囉音)。

    • 停止輸液時機：當血漿滲漏期結束 (通常危險期後24-48小時)，Hct穩定或下降，生命徵象穩定，尿量足夠，即可逐漸減少輸液量並停止。過遲停止輸液可能導致體液過負荷、肺水腫。

  • 休克的處理：

    • 快速輸液復甦。

    • 若經積極輸液後休克仍持續或惡化，需考慮是否有隱匿性出血、心肌功能異常、或其他併發症。

    • 必要時使用升壓劑 (vasopressors)，但應在已充分輸液後。

  • 出血的處理：

    • 嚴重出血時，需輸注濃縮紅血球 (PRBC)。

    • 若有明顯凝血功能異常伴隨嚴重出血，可考慮輸注新鮮冷凍血漿 (FFP) 或冷凍沉澱品 (cryoprecipitate)。

    • 血小板輸注：常規預防性輸注血小板並無助益，甚至可能有害。僅在危及生命的嚴重出血 (life-threatening bleeding) 且血小板極低時考慮。

  • 電解質及酸鹼平衡校正。

  • 氧氣治療：若有呼吸窘迫或低血氧。

  • 避免侵入性操作：如非必要的肌肉注射、插管等，以減少出血風險。

台灣治療指引重點 (依據疾管署指引)：

  • 強調早期辨識警示徵象並及時轉介住院。

  • 詳細的液體治療流程圖及建議。

  • 重視血比容的監測與判讀。

  • 規範NS1快篩的使用及通報流程。

10. 預後 (Prognosis)

  • 典型登革熱：多數患者在1-2週內可完全康復，預後良好。

  • 重症登革熱：若未及時且適當治療，死亡率可高達10-20%。若能提供良好的支持性照護，尤其適當的液體治療，死亡率可降至1%以下。

  • 部分患者恢復後可能感到疲倦數週。

11. 預防 (Prevention)

預防登革熱最有效的方法是控制病媒蚊及避免蚊蟲叮咬。

  • 病媒蚊控制 (Source reduction)：

    • 清除孳生源：是防治登革熱的根本方法。徹底清除室內外積水容器 (如花盆底盤、廢棄輪胎、水桶、帆布凹陷處等)，讓蚊蟲無處產卵。所謂「巡、倒、清、刷」。

    • 成蚊化學防治：在疫情發生時，衛生單位會進行噴藥，以殺滅帶病毒的成蚊。

    • 生物防治：如在無法清除的積水處放養食蚊魚 (如大肚魚)。

  • 個人防護措施：

    • 穿著淺色長袖衣褲。

    • 使用含DEET (敵避)、Picaridin (派卡瑞丁) 或IR3535等有效成分的防蚊液，塗抹於裸露皮膚。

    • 居住在有紗窗、紗門的環境，或睡覺時使用蚊帳。

    • 避免在病媒蚊活動高峰期 (埃及斑蚊：日出後1-2小時及日落前2-3小時；白線斑蚊：日間皆可能活動) 於戶外活動。

  • 登革熱疫苗 (Dengue vaccine)：

    • Dengvaxia (CYD-TDV)：賽諾菲巴斯德藥廠開發的四價活性減毒疫苗。適用於9-45歲，先前已確認感染過登革病毒的人。對於未曾感染過登革熱者，接種後若感染登革熱，發生重症風險可能增加。台灣未核准上市。

    • Qdenga (TAK-003)：武田藥品開發的四價活性減毒疫苗。適用於4歲以上兒童及成人，無論先前是否感染過登革熱皆可接種。已在歐盟、英國、巴西、印尼、泰國等多國核准。台灣食品藥物管理署 (TFDA) 已於2023年核准Qdenga疫苗的藥品許可證，適用於4歲至60歲民眾。 目前為自費接種，尚未納入公費常規疫苗接種計畫。接種劑次為兩劑，間隔三個月。

  • 疫情監測與通報：

    • 登革熱在台灣為第二類法定傳染病，醫師診斷疑似或確診病例應於24小時內通報衛生主管機關。

    • 早期通報有助於衛生單位及時介入，進行疫情調查及防治措施，控制疫情擴散。

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