D114-3-19-GI: Clinical/ 胃潰瘍

一位38歲女性病人因胃痛求診，胃鏡下發現胃潰瘍。病人自述家庭中也有數人有胃或十二指腸潰瘍的病史。下列何者正確？

A.胃潰瘍成因可能為幽門螺旋桿菌感染，要確診唯一的方法僅有做胃部切片進行組織病理檢驗檢出細菌

B.若病人組織切片培養不出幽門螺旋桿菌，則病人不可能感染幽門螺旋桿菌

C.病人得到胃腺癌和胃部淋巴瘤的機會增加

D.尿素呼氣測試（urea breath test）的原理為胃幽門螺旋桿菌存在下，會抑制同位素標定尿素水解的反應，減少呼氣中標定碳13的含量 


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於胃潰瘍與幽門螺旋桿菌感染的典型考題。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 一位38歲女性病人因胃痛求診，胃鏡下發現胃潰瘍。病人自述家庭中也有數人有胃或十二指腸潰瘍的病史。下列何者正確？

    • (A) 胃潰瘍成因可能為幽門螺旋桿菌感染，要確診唯一的方法僅有做胃部切片進行組織病理檢驗檢出細菌

    • (B) 若病人組織切片培養不出幽門螺旋桿菌，則病人不可能感染幽門螺旋桿菌

    • (C) 病人得到胃腺癌和胃部淋巴瘤的機會增加

    • (D) 尿素呼氣測試（urea breath test）的原理為胃幽門螺旋桿菌存在下，會抑制同位素標定尿素水解的反應，減少呼氣中標定碳13的含量

  • 題型： 本題主要測驗幽門螺旋桿菌 (Helicobacter pylori, H. pylori) 感染的診斷、相關併發症及檢測原理。

  • 題幹關鍵：

    • 38歲女性，相對年輕。

    • 胃痛，胃鏡發現胃潰瘍。

    • 家族史：數人有胃或十二指腸潰瘍病史。這點提示了 H. pylori 感染的可能性（因其常為家族內傳播）或遺傳易感性。

    • 核心問題：圍繞 H. pylori 感染的相關知識。

  • 台灣本土考量： 台灣的 H. pylori 感染率雖有下降趨勢，但仍是消化性潰瘍及胃癌的重要危險因子。相關診斷與治療指引（如台灣消化系醫學會指引）與國際指引（如 Maastricht/Florence Consensus Report, ACG guidelines）接軌。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(C)

  • 解釋為何正確 (Rationale for Correct Answer)：

    • 幽門螺旋桿菌感染已被世界衛生組織 (WHO) 國際癌症研究機構 (IARC) 列為第一類致癌物 (Group 1 carcinogen)。

    • 胃腺癌 (Gastric adenocarcinoma)： 長期 H. pylori 感染會導致慢性活動性胃炎，進一步可能發展為胃黏膜萎縮 (atrophy)、腸上皮化生 (intestinal metaplasia)、異生 (dysplasia)，最終形成胃腺癌。這個過程被稱為 Correa's cascade。根除 H. pylori 可以降低胃癌的發生風險，尤其是在尚未出現萎縮性胃炎或腸上皮化生等癌前病變時效果更佳。

    • 胃部MALT淋巴瘤 (Gastric MALT lymphoma, Mucosa-Associated Lymphoid Tissue lymphoma)：H. pylori 感染是胃部MALT淋巴瘤最主要且明確的致病因子。約90%的胃MALT淋巴瘤與 H. pylori 感染相關。H. pylori 的慢性抗原刺激會導致胃黏膜淋巴組織的增生。在早期（通常是 Ann Arbor stage IE），單純給予 H. pylori 根除治療，約有70-80%的病人可以達到淋巴瘤的完全緩解。

    • 鑑於病人有胃潰瘍（H. pylori 是主因之一）且有家族史，若其確診 H. pylori 感染，其罹患胃腺癌和胃部MALT淋巴瘤的風險確實較未感染者增加。

【錯誤選項分析】

  • (A) 胃潰瘍成因可能為幽門螺旋桿菌感染，要確診唯一的方法僅有做胃部切片進行組織病理檢驗檢出細菌

    • 為何錯誤： 前半句「胃潰瘍成因可能為幽門螺旋桿菌感染」是正確的，H. pylori 是消化性潰瘍最常見的原因之一。但後半句「要確診唯一的方法僅有做胃部切片進行組織病理檢驗檢出細菌」是錯誤的。

    • 診斷 H. pylori 感染的方法多樣，可分為侵入性（需胃鏡）和非侵入性檢查：

      • 侵入性檢查：

        1. 快速尿素酶試驗 (Rapid Urease Test, RUT)： 敏感性及特異性均高。

        2. 組織病理學檢查 (Histology)： 可直接觀察細菌形態，並評估胃炎程度、萎縮、化生等。

        3. 細菌培養 (Culture)： 特異性最高，可做藥物敏感性試驗，但敏感性受多種因素影響。

      • 非侵入性檢查：

        1. 尿素呼氣試驗 (Urea Breath Test, UBT)： 敏感性及特異性均高，常用於初診斷及根除後確認。

        2. 糞便抗原檢測 (Stool Antigen Test, SAT)： 敏感性及特異性亦佳，適用於初診斷及根除後確認。

        3. 血清學檢查 (Serology)： 檢測 IgG 抗體，僅適用於初診斷，不適用於確認根除效果（抗體會持續存在一段時間）。

    • 「唯一的方法」這種絕對性描述在醫學選擇題中常是陷阱。

  • (B) 若病人組織切片培養不出幽門螺旋桿菌，則病人不可能感染幽門螺旋桿菌

    • 為何錯誤： 組織切片細菌培養的敏感性並非100%。偽陰性的原因可能包括：

      1. 病人近期使用過抗生素、質子幫浦抑制劑 (PPI)、鉍劑 (Bismuth) 等藥物，會抑制細菌生長。

      2. 細菌在胃內呈斑塊狀分佈 (patchy distribution)，切片採樣時可能未取到含菌區域。

      3. 細菌可能處於不易培養的球狀體 (coccoid form)。

      4. 檢體處理或培養技術問題。

    • 因此，單純培養陰性不能完全排除 H. pylori 感染，需綜合其他檢測結果（如 RUT、組織學、UBT 或 SAT）進行判斷。

  • (D) 尿素呼氣測試（urea breath test）的原理為胃幽門螺旋桿菌存在下，會抑制同位素標定尿素水解的反應，減少呼氣中標定碳13的含量

    • 為何錯誤： 此選項對尿素呼氣測試的原理描述完全相反。

    • 正確原理： H. pylori 會產生大量的尿素酶 (urease)。當病人服用含有同位素標記（¹³C 或 ¹⁴C）的尿素後，若胃內存在 H. pylori，其尿素酶會將此標記尿素水解 (hydrolyze) 成氨 (ammonia) 和帶有標記的二氧化碳 (¹³CO₂ 或 ¹⁴CO₂)。此標記的二氧化碳會經由血液吸收，再通過肺部呼出。因此，若感染 H. pylori，呼氣中標記碳的含量會顯著增加。

    • 所以是「促進」水解反應，並「增加」呼氣中標定碳的含量。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. H. pylori 是消化性潰瘍、慢性胃炎、胃腺癌和胃MALT淋巴瘤的重要病因。

    2. H. pylori 的診斷方法包括多種侵入性及非侵入性檢測，各有優缺點及適用時機，沒有所謂「唯一」的方法。

    3. 尿素呼氣試驗 (UBT) 的原理是基於 H. pylori 產生的尿素酶能水解尿素，導致呼氣中標記二氧化碳增加。

  • 高頻考點：

    • H. pylori 感染的各種診斷方法比較 (敏感性、特異性、適用情境，如初診斷 vs. 根除後追蹤)。

    • H. pylori 根除治療的適應症 (所有消化性潰瘍患者、MALT淋巴瘤、早期胃癌術後、有胃癌家族史者等)。

    • H. pylori 相關疾病 (特別是胃癌和MALT淋巴瘤的關聯性)。

    • 影響 H. pylori 檢測準確性的因素 (如PPI、抗生素的使用)。

  • 預測延伸問題：

    • 可能會問各種檢測方法在何種情況下不適用或準確度下降 (例如，PPI 對 RUT、UBT、SAT 的影響)。

    • 可能會問 H. pylori 根除治療失敗後的二線或三線治療選擇。

    • 可能會問哪些病人即使無症狀也建議篩檢並根除 H. pylori (例如，胃癌高風險族群)。

【相關知識擴展與整合】

  • 消化性潰瘍的鑑別診斷： 除了 H. pylori，還需考慮 NSAID 使用、Zollinger-Ellison 症候群、壓力性潰瘍、Crohn's disease 等。

  • 胃癌的危險因子： 除了 H. pylori，還包括高鹽飲食、醃漬食物、抽菸、酗酒、胃癌家族史、萎縮性胃炎、腸上皮化生等。

  • 家族史的意義： 消化性潰瘍的家族史可能與 H. pylori 的家族內傳播有關，也可能涉及共同的飲食生活習慣或遺傳因素。

【學習與記憶輔助】

  • H. pylori 診斷方法記憶表：

檢測方法 類型 原理/檢測物 優點 缺點/限制 適用於根除後確認
快速尿素酶試驗 (RUT) 侵入性 尿素酶活性 快速、便宜 需胃鏡、受PPI/抗生素影響、活動性出血可能偽陰性 否
組織病理學檢查 侵入性 細菌形態、炎症 可評估黏膜病變、敏感性高 需胃鏡、耗時、判讀者經驗、受PPI/抗生素影響 否
細菌培養 侵入性 活菌 可做藥敏試驗、特異性100% 需胃鏡、敏感性較低、耗時、技術要求高 否
尿素呼氣試驗 (UBT) 非侵入性 ¹³CO₂/¹⁴CO₂ (呼氣) 準確性高、方便 較貴、受PPI/抗生素/鉍劑影響 (需停藥) 是 (停藥後)
糞便抗原檢測 (SAT) 非侵入性 H. pylori 抗原 (糞便) 準確性高、方便 受PPI/抗生素/鉍劑影響 (需停藥)、病人接受度 是 (停藥後)
血清學檢查 (IgG) 非侵入性 IgG 抗體 (血液) 不受近期藥物影響、方便 無法區分現行或既往感染、準確性因地區而異 否

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