D114-3-17-GI: Clinical

80歲的林先生被送來急診室，主訴嚴重且無法緩解的腹痛一天，由身體診察發現體溫為攝氐36.5度，血壓 95/58 mmHg，心跳105 bpm。心音快且不規則，兩側肺部聽診正常，腹部脹且腸音較慢，但腹部柔軟，並沒有明顯的腹膜炎徵象，其他身體診察大致正常。他平常有高血壓及高血脂且用藥控制中，最近因為胸悶有接受過心導管檢查。下列針對他的疾病的敘述及治療方式何者錯誤？

A.由於年齡大且有心律不整，最近有接受過心導管檢查，需考慮缺血性腸炎

B.血壓降低及有血管粥狀硬化的風險，是疾病的加重因子，需要儘速給與血管收縮劑以提升血壓

C.可以檢查全血球計數、血液生化檢查包括胰澱粉酶及胰脂酶、凝血功能、乳酸、動脈血液氣體分析、心肌酵素及心電圖等

D.可以利用電腦斷層合併血管攝影來協助診斷，治療上應給與針對革蘭氏陰性菌及厭氧菌的抗生素。若有腹膜炎的徵象時，需要考慮剖腹探查


點此顯示/隱藏答案與詳解



這是一道典型的內科急腹症考題，綜合了臨床判斷、鑑別診斷與初步處置。我們來詳細分析：

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 80歲的林先生被送來急診室，主訴嚴重且無法緩解的腹痛一天，由身體診察發現體溫為攝氐36.5度，血壓 95/58 mmHg，心跳105 bpm。心音快且不規則，兩側肺部聽診正常，腹部脹且腸音較慢，但腹部柔軟，並沒有明顯的腹膜炎徵象，其他身體診察大致正常。他平常有高血壓及高血脂且用藥控制中，最近因為胸悶有接受過心導管檢查。下列針對他的疾病的敘述及治療方式何者錯誤？

    • (A) 由於年齡大且有心律不整，最近有接受過心導管檢查，需考慮缺血性腸炎

    • (B) 血壓降低及有血管粥狀硬化的風險，是疾病的加重因子，需要儘速給與血管收縮劑以提升血壓

    • (C) 可以檢查全血球計數、血液生化檢查包括胰澱粉酶及胰脂酶、凝血功能、乳酸、動脈血液氣體分析、心肌酵素及心電圖等

    • (D) 可以利用電腦斷層合併血管攝影來協助診斷，治療上應給與針對革蘭氏陰性菌及厭氧菌的抗生素。若有腹膜炎的徵象時，需要考慮剖腹探查

  • 題型： 診斷與治療（特定疾病的臨床表現、風險因子、診斷工具及治療原則）。

  • 拆解題幹：

    • 病人特徵： 80歲男性，高血壓、高血脂病史（血管粥狀硬化風險高）。

    • 主訴： 嚴重且無法緩解的腹痛一天。

    • 重要理學檢查：

      • 生命徵象：BP 95/58 mmHg (偏低，休克前期或早期休克)，HR 105 bpm (代償性心搏過速)，體溫正常。

      • 心臟：心音快且不規則 (高度懷疑心房顫動 Afib)。

      • 腹部：脹、腸音慢、柔軟、無腹膜炎徵象。「疼痛程度與腹部理學檢查不成比例」(pain out of proportion to physical findings) 是關鍵線索。

    • 重要病史： 最近因胸悶接受過心導管檢查 (心血管疾病的證據，且心導管本身可能為血栓來源或導致短暫低血灌流)。

    • 核心醫學問題： 一位具有多重心血管風險因子（年齡、高血壓、高血脂、心房顫動、近期心導管）的老年男性，出現嚴重腹痛，伴隨休克早期表現，且腹痛程度與理學檢查不成比例，需高度懷疑急性腸繫膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI)。

  • 台灣本土考量： 急性腸繫膜缺血是老年人急腹症中致死率高的疾病，診斷困難，需高度警覺。台灣心房顫動盛行率隨年齡增加，為AMI重要原因。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(B)

  • 解釋為何(B)是錯誤的：

    • 該選項提到「血壓降低及有血管粥狀硬化的風險，是疾病的加重因子」，這部分是正確的。低血壓會惡化腸道灌流，而血管粥狀硬化是腸繫膜血管阻塞的基礎。

    • 錯誤之處在於「需要儘速給與血管收縮劑以提升血壓」。

      • 休克的初步處理原則： 病人目前血壓偏低 (95/58 mmHg)，心跳快 (105 bpm)，處於休克早期。對於此類休克，首要步驟是積極的靜脈輸液復甦 (aggressive fluid resuscitation)，以恢復血管內容積和改善組織灌流。

      • 血管收縮劑的使用時機： 血管收縮劑 (vasopressors) 通常是在給予足夠輸液後，血壓仍無法維持或病人有持續低灌流證據時才考慮使用。過早或不當使用血管收縮劑，尤其是在血容積不足的情況下，可能反而加重末端器官的缺血，包括腸道。

      • 特定考量 (AMI)： 在急性腸繫膜缺血的病人，某些血管收縮劑（特別是強效alpha-agonist如phenylephrine）可能會加劇腸繫膜血管的收縮，進一步惡化腸道缺血。若必須使用，Norepinephrine 因其兼具 alpha 及部分 beta 作用，相對是較佳選擇，但仍應在輸液之後。

      • 因此，「儘速」給予血管收縮劑，而未提及優先輸液，是不正確的處置順序。

【錯誤選項分析 (在此題中，即分析為何 A, C, D 是正確的敘述)】

  • (A) 由於年齡大且有心律不整，最近有接受過心導管檢查，需考慮缺血性腸炎

    • 為何正確：

      • 年齡大： 老年人血管粥狀硬化普遍，是AMI高風險族群。

      • 心律不整： 題幹描述「心音快且不規則」，高度提示心房顫動 (Atrial Fibrillation, AFib)。AFib 是急性腸繫膜動脈栓塞 (embolic AMI) 最常見的原因，左心房/心耳的血栓脫落可導致腸繫膜上動脈 (SMA) 阻塞。

      • 最近接受過心導管檢查： 心導管檢查本身可能成為血栓的來源（例如導管操作造成斑塊脫落），或術中血壓波動、顯影劑使用等因素也可能誘發或加重腸道缺血。

      • 缺血性腸炎 (Ischemic colitis) / 急性腸繫膜缺血 (AMI)： 雖然兩者病生理機轉和嚴重程度不同（AMI通常指SMA/IMA主幹或主要分支阻塞，預後差；Ischemic colitis多影響小血管，預後相對好），但在初步鑑別診斷時，基於上述風險因子，考慮腸道缺血是完全合理的。此題情境更傾向於AMI。

  • (C) 可以檢查全血球計數、血液生化檢查包括胰澱粉酶及胰脂酶、凝血功能、乳酸、動脈血液氣體分析、心肌酵素及心電圖等

    • 為何正確： 這些檢查對於評估病情、鑑別診斷及尋找病因至關重要：

      • 全血球計數 (CBC)： 白血球可能因發炎/壞死而升高 (leukocytosis)，但也可能因敗血症而降低。血紅素可評估是否有出血或慢性貧血。

      • 血液生化檢查： 腎功能 (BUN, Cr) 可能因低灌流或顯影劑受損；電解質可能紊亂。

      • 胰澱粉酶 (Amylase) 及胰脂酶 (Lipase)： 用於排除急性胰臟炎，其症狀可能與AMI部分重疊。AMI本身也可能因腸道壞死導致這些酶類輕微上升。

      • 凝血功能 (PT, aPTT, INR)： 評估凝血狀態，尤其若考慮抗凝治療或手術。DIC也是AMI晚期併發症。

      • 乳酸 (Lactate)： 非常重要的指標。腸道缺血會導致無氧代謝，乳酸顯著升高是AMI的常見表現，且與預後相關。

      • 動脈血液氣體分析 (ABG)： 可發現代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)，通常伴隨乳酸升高。

      • 心肌酵素 (Cardiac enzymes, e.g., Troponin) 及心電圖 (ECG)： 評估是否有急性心肌梗塞 (病人有胸悶史，且AMI與心血管疾病常共存)，並確認心律不整 (如AFib)。

  • (D) 可以利用電腦斷層合併血管攝影來協助診斷，治療上應給與針對革蘭氏陰性菌及厭氧菌的抗生素。若有腹膜炎的徵象時，需要考慮剖腹探查

    • 為何正確：

      • 電腦斷層合併血管攝影 (CT Angiography, CTA)： 是目前診斷AMI的首選影像學檢查 (gold standard)。CTA可以清楚顯示腸繫膜血管的通暢情況、有無血栓、血管狹窄，以及腸壁增厚、腸道擴張、腸壁積氣 (pneumatosis intestinalis)、門靜脈積氣 (portal venous gas) 等間接缺血徵象。

      • 抗生素治療： 腸道缺血會破壞腸黏膜屏障，導致細菌移位 (bacterial translocation) 進入血流，引發敗血症。因此，一旦高度懷疑AMI，應立即給予廣效抗生素，需涵蓋革蘭氏陰性菌及厭氧菌 (e.g., Piperacillin-Tazobactam, or a Carbapenem, or Metronidazole + Ceftriaxone/Ciprofloxacin)。

      • 剖腹探查 (Exploratory laparotomy)： 若病人出現腹膜炎徵象 (如腹部僵硬、反彈痛)，或影像學證實腸道壞死、穿孔，則需緊急手術切除壞死腸段，並評估腸道血流重建的可能性。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 急性腸繫膜缺血 (AMI) 的高風險因子： 老年、心房顫動、血管粥狀硬化 (高血壓、高血脂、糖尿病、抽菸)、近期心臟手術/心導管、低血壓/休克狀態、使用血管收縮藥物史。

    2. AMI 的經典臨床表現： 嚴重腹痛但理學檢查相對輕微 (pain out of proportion to physical findings)，尤其在疾病早期。晚期可出現腹膜炎、敗血性休克。

    3. AMI 的診斷： 血清乳酸升高是重要線索，CTA是確診首選。

    4. AMI 的治療原則： 早期診斷、液體復甦、廣效抗生素、抗凝治療 (若為栓塞或血栓)、血管介入 (血管攝影溶栓/取栓/支架) 或手術 (腸段切除、血管繞道)。

  • 高頻考點：

    • AMI的風險因子與臨床警訊。

    • "Pain out of proportion" 這句話。

    • Lactate在AMI診斷中的角色。

    • CTA作為AMI的標準診斷工具。

    • 休克的初步處置順序 (ABC，輸液優先於升壓藥)。

  • 預測延伸問題：

    • 不同類型AMI (動脈栓塞、動脈血栓、非阻塞性腸繫膜缺血NOMI、靜脈血栓) 的特點與治療差異。

    • NOMI的好發情境 (如重症、使用強效血管收縮劑、心衰竭)。

    • AMI手術後的常見併發症 (如短腸症)。

【相關知識擴展與整合】

  • 心血管系統： AFib是AMI最常見原因之一，需考慮抗凝治療預防。AMI本身也是心血管疾病的嚴重併發症。

  • 消化系統： 需與其他急腹症鑑別，如急性胰臟炎、消化道穿孔、膽囊炎、闌尾炎等。但這些疾病通常腹痛與理學檢查結果較為一致。

  • 重症醫學： AMI病人常進展至敗血性休克、多重器官衰竭，需重症監護。休克的早期識別與正確處置至關重要。

【學習與記憶輔助】

  • AMI警訊 "PAIN OUT OF PROPORTION" + Risk Factors (AFib, Atherosclerosis, Age) -> Think AMI!

  • Shock Management: "Fluids First!" (除非是心因性休克伴肺水腫，或已大量輸液無效)。

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