D114-3-15-Hp: 慢性B型肝炎/ 活動性肺結核

 一位慢性B型肝炎帶原者因活動性肺結核併發燒而接受下列藥物治療：isoniazid、rifampin、ethambutol、streptomycin。一個月後抽血檢查發現aspartate aminotransferase （AST）/alanine aminotransferase（ALT）：120/140（U/L），total bilirubin：0.9 （mg/dL），肝功能其他項目仍在正常範圍內。下列敘述何者正確？

A. 應立即停止所有抗結核藥物

B. 如同acetaminophen，isoniazid服用的劑量越大，肝的傷害也就越大

C. 口服類固醇可降低肝臟發炎，改善肝指數異常情形

D. isoniazid引起肝炎的風險較ethambutol為高 


點此顯示/隱藏答案與詳解

這是一道關於慢性B型肝炎帶原者在接受抗結核藥物治療後出現肝功能異常的臨床情境題。

【題目重述與初步分析】

  • 題目： 一位慢性B型肝炎帶原者因活動性肺結核併發燒而接受下列藥物治療：isoniazid、rifampin、ethambutol、streptomycin。一個月後抽血檢查發現aspartate aminotransferase （AST）/alanine aminotransferase（ALT）：120/140（U/L），total bilirubin：0.9 （mg/dL），肝功能其他項目仍在正常範圍內。下列敘述何者正確？

    • (A) 應立即停止所有抗結核藥物

    • (B) 如同acetaminophen，isoniazid服用的劑量越大，肝的傷害也就越大

    • (C) 口服類固醇可降低肝臟發炎，改善肝指數異常情形

    • (D) isoniazid引起肝炎的風險較ethambutol為高

  • 題型： 藥物不良反應 (主要為藥物誘導性肝損傷 Drug-Induced Liver Injury, DILI)、結核病治療管理、慢性B型肝炎患者的特殊考量。

  • 題幹關鍵：

    • 病人背景：慢性B型肝炎帶原者 (DILI高風險族群，且需注意B肝再活化可能)。

    • 治療藥物：Isoniazid (INH), Rifampin (RMP), Ethambutol (EMB), Streptomycin (SM)。這是一組標準的抗結核初治藥物組合 (通常強化期為HRZE，此處用S取代Z，可能是特定情況或較早期的治療方案)。

    • 臨床發現：治療一個月後，AST 120 U/L, ALT 140 U/L (輕中度升高，約為正常上限的3-5倍，假設正常上限為40 U/L)，Total bilirubin 0.9 mg/dL (正常)。無提及臨床症狀。

    • 核心問題：評估此肝功能異常的處置及對相關藥物肝毒性的理解。

  • 台灣本土考量： 台灣為結核病中度流行區，且B型肝炎帶原者比例高，此臨床情境在台灣相當常見，是醫師國考的重要內容。需參考台灣結核病診治指引。

【正確答案標示與詳盡解析】

  • 正確答案：(D)

  • 解釋為何正確 (Rationale for Correct Answer)：

    • (D) isoniazid引起肝炎的風險較ethambutol為高： 這是關於抗結核藥物肝毒性風險比較的基本藥理學知識。

      • Isoniazid (INH)： 是常見引起肝毒性的抗結核藥物之一。約10-20%的患者可能出現無症狀的血清轉氨酶短暫升高，而約1-2%的患者可能發展為臨床顯著的肝炎。其肝毒性被認為與其代謝物 (如hydrazine) 有關，屬於特異質性反應 (idiosyncratic reaction) 為主，但高齡、飲酒、原有肝病 (如B肝帶原)、同時使用其他肝毒性藥物 (如Rifampin) 等會增加風險。

      • Ethambutol (EMB)： 主要的副作用是劑量相關的視神經炎 (retrobulbar neuritis)，導致視力模糊、紅綠色盲等。Ethambutol 的肝毒性非常罕見，通常被認為是肝毒性最低的抗結核一線藥物之一，常在其他藥物引起肝毒性時作為替代治療方案的一部分。

      • 因此，Isoniazid 引起肝炎的風險遠高於 Ethambutol。此敘述正確。

【錯誤選項分析】

  • (A) 應立即停止所有抗結核藥物：

    • 為何錯誤： 此病患 ALT 約為正常上限的 3-5 倍 (140 U/L，假設 ULN 為 40 U/L)，膽紅素正常，且題目未提及肝炎症狀 (如噁心、嘔吐、黃疸)。

    • 根據台灣衛生福利部疾病管制署《結核病診治指引》(例如2022年版)：

      • 若 ALT ≥ 3x ULN 且有肝炎症狀，或 ALT ≥ 5x ULN (不論有無症狀)，或 Bilirubin ≥ 2.0 mg/dL，應立即停用主要肝毒性藥物 (H, R, Z)。

      • 若 ALT 介於 3-5x ULN 且無症狀 (如本題情況)，指引建議：(1) 可考慮停用 H, R, Z，改用對肝影響較小的方案；或 (2) 在密切監測 (如每週追蹤肝功能) 下繼續目前處方，若 ALT 持續上升或出現症狀則依上述原則處理。

    • 因此，「立即停止所有抗結核藥物」並非此情況下唯一或絕對必要的處置。特別是 Ethambutol 和 Streptomycin 肝毒性極低，若需停藥，通常優先停用 INH 和 Rifampin。完全停用所有藥物可能導致治療中斷和抗藥性風險。

    • 陷阱： 看到肝指數上升就直覺反應要全部停藥，但需依據上升幅度、有無症狀、膽紅素水平及病人整體狀況綜合判斷。

  • (B) 如同acetaminophen，isoniazid服用的劑量越大，肝的傷害也就越大：

    • 為何錯誤： Acetaminophen 的肝毒性是典型的、可預測的劑量依賴型 (dose-dependent)，超過一定劑量 (成人通常 >7.5-10g/天 或 >150mg/kg) 就會造成肝細胞壞死。

    • Isoniazid 的肝毒性主要是特異質性 (idiosyncratic)，意味著它在常規治療劑量下發生，且與劑量的直接線性關係不如 acetaminophen 明確，個體易感性差異大。雖然某些研究提示高劑量 (如 >5 mg/kg) 可能增加風險，但其核心機制與 acetaminophen 的直接毒性不同。風險因子更多是年齡、遺傳 (乙醯化速率)、基礎肝病等。

    • 陷阱： 將兩種不同機制的藥物肝毒性混為一談。

  • (C) 口服類固醇可降低肝臟發炎，改善肝指數異常情形：

    • 為何錯誤： 對於多數藥物誘導性肝損傷 (DILI)，類固醇並非標準治療，其效益未被證實。主要處置是停用可疑藥物並給予支持性治療。

    • 在某些特定類型的 DILI，如伴有過敏特徵或自身免疫特徵的 DILI (例如 DRESS syndrome)，可能會考慮使用類固醇。但對於抗結核藥物引起的典型肝細胞損傷，常規使用類固醇並無助益。

    • 更重要的是，此病人為慢性B型肝炎帶原者，若肝指數上升是因B肝病毒再活化所致，使用類固醇反而可能抑制免疫，加劇病毒複製，使病情惡化。

    • 陷阱： 誤以為類固醇是所有發炎的萬靈丹。

【核心概念與考試重點提煉】

  • 核心知識點：

    1. 抗結核藥物肝毒性 (DILI) 的處理原則： 需根據肝指數 (ALT/AST) 升高倍數、總膽紅素水平及臨床症狀決定是否停藥或調整治療方案。

    2. 各抗結核藥物的肝毒性風險排序： Pyrazinamide (PZA) > Isoniazid (INH) > Rifampin (RMP) >> Ethambutol (EMB) / Streptomycin (SM)。(本題無PZA)

    3. 慢性B型肝炎帶原者使用抗結核藥物的特殊性： 此類病人發生DILI的風險較高，且肝指數上升需鑑別診斷是DILI還是B型肝炎病毒再活化。

  • 高頻考點：

    • DILI 的停藥指征 (ALT >5x ULN，或 ALT >3x ULN 伴症狀/黃疸)。

    • 肝功能異常時抗結核藥物的調整策略 (優先停用肝毒性高的藥物，選用肝毒性低的藥物組合)。

    • B型肝炎帶原者在接受化療或免疫抑制治療 (包括某些抗結核藥物可能影響免疫) 前，應評估B肝再活化風險及預防性抗病毒治療的必要性。

  • 預測延伸問題：

    • 若此病人 ALT > 200 U/L (即 >5x ULN)，應如何處置？ (答：應停用 INH, RMP)。

    • 若懷疑B型肝炎再活化，應加做哪些檢查？ (答：HBV DNA定量、HBeAg/Anti-HBe)。

    • 停藥後肝功能恢復，如何進行藥物再嘗試 (rechallenge)？ (答：通常從肝毒性最低的藥物開始，逐一小劑量加回，並密切監測)。

【相關知識擴展與整合】

  • B型肝炎再活化： 慢性B肝帶原者在接受某些藥物治療 (尤其是免疫抑制劑、化療藥物，Rifampin也曾被報導可能相關) 時，可能發生B肝病毒複製增加，導致肝炎發作。臨床表現與DILI相似，需檢測HBV DNA來鑑別。若為B肝再活化，需考慮抗B肝病毒藥物治療。

  • 藥物代謝與肝毒性： 了解藥物如何在肝臟代謝，以及哪些代謝產物可能具有毒性，有助於理解DILI的機制。例如INH的乙醯化過程。

  • 結核病治療的完整性： 處理DILI時，需平衡肝臟保護與結核病有效治療，避免因不當停藥導致治療失敗或產生抗藥性。

【學習與記憶輔助】

  • 抗結核藥物主要副作用記憶口訣 (簡化版，肝毒性相關)：

    • Rifampin: Red-orange secretions, Rashes, flu-like syndrome, hepaRitis.

    • Isoniazid: Increased LFTs (Hepatitis), Inhibits B6 (Peripheral Neuropathy).

    • Pyrazinamide: HyPeruricemia (gout), hePatitis (most hepatotoxic).

    • Ethambutol: Eye problems (optic neuritis). (肝毒性低)

    • Streptomycin: OtoSclerosis (ototoxicity), nephrotoxicity. (肝毒性低)

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