急性腸繫膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI)

急性腸繫膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI)

1. 定義 (Definition)

急性腸繫膜缺血是指因各種原因導致供應小腸或大腸的血流突然中斷或顯著減少，造成腸道組織缺氧、損傷，甚至壞死的情況。若未及時處理，可能導致腸道穿孔、腹膜炎、敗血症，死亡率極高。

2. 流行病學 (Epidemiology)

• AMI 相對不常見，約佔所有急性腹痛住院病人的 0.1%。

• 好發於老年人（通常 > 60歲），尤其是具有心血管疾病危險因子（如心房顫動、動脈粥樣硬化、心衰竭、近期心肌梗塞、周邊血管疾病）的患者。

• 儘管診斷和治療技術有所進步，AMI 的總體死亡率仍高達 50-80%，主要原因在於早期診斷困難，導致治療延遲。

• 台灣本土的精確流行病學數據較缺乏，但臨床實踐中，其高危險群與國際文獻相似。

3. 病因與分類 (Etiology and Classification)

AMI 主要可分為以下四種類型：

• A. 動脈阻塞型腸繫膜缺血 (Arterial Occlusive Mesenteric Ischemia, AOMI)：最常見的類型，約佔所有AMI的60-70%。

  • 1. 腸繫膜上動脈栓塞 (Superior Mesenteric Artery Embolism, SMAE)：約佔AOMI的50%。

    • 病因： 栓子主要來源於心臟（如心房顫動時左心耳血栓、心室壁血栓、瓣膜贅生物）。栓子通常卡在SMA主幹或其主要分支。

    • 特點： 發病突然，症狀劇烈。

  • 2. 腸繫膜上動脈血栓形成 (Superior Mesenteric Artery Thrombosis, SMAT)：約佔AOMI的25-30%。

    • 病因： 通常發生在原有嚴重動脈粥樣硬化的基礎上，血栓在狹窄處形成，導致急性阻塞。常有慢性腸道缺血（腸絞痛）的病史。

    • 特點： 發病相對栓塞型可能較緩慢，或在慢性症狀基礎上急性加重。

• B. 非阻塞型腸繫膜缺血 (Non-Occlusive Mesenteric Ischemia, NOMI)：約佔AMI的20-30%。

  • 病因： 並無主要血管的機械性阻塞，而是由於全身性低血流灌注狀態導致腸繫膜血管痙攣和血流減少。

  • 常見誘因： 休克（任何原因）、嚴重鬱血性心衰竭、敗血症、使用強效血管收縮劑（如升壓藥）、脫水、透析病人。

  • 特點： 影響範圍通常較廣泛，常累及 watershed areas (血流供應交界區)。

• C. 腸繫膜靜脈血栓 (Mesenteric Venous Thrombosis, MVT)：約佔AMI的5-10%。

  • 病因： 腸繫膜靜脈系統發生血栓，導致靜脈回流受阻，腸壁水腫、出血，最終影響動脈灌流。

  • 危險因子： 高凝狀態（如遺傳性凝血異常 Factor V Leiden, Protein C/S deficiency, Antithrombin deficiency；後天性如癌症、口服避孕藥、發炎性腸道疾病、腹內感染、肝硬化門脈高壓、手術後）。

  • 特點： 發病通常較前兩者亞急性，腹痛可能持續數天至數週。

• D. 局部缺血 (Focal Segmental Ischemia)：較少見，通常由於小血管病變、血管炎、創傷、疝氣嵌頓或腸扭轉等導致局部腸段缺血。

4. 病理生理學 (Pathophysiology)

• 缺血初期： 腸道黏膜對缺氧最敏感。血流中斷後數小時內，黏膜屏障功能受損，通透性增加，細菌和毒素可能易位進入體循環。

• 持續缺血： 缺血進展至黏膜下層、肌肉層，最終導致全層壞死 (transmural necrosis)。腸壁失去蠕動能力，可能發生腸麻痺、穿孔。

• 再灌流損傷 (Reperfusion Injury)： 若血流恢復（例如栓塞移除後），缺血組織在氧氣重新供應時會產生大量氧自由基和發炎介質，可能加重組織損傷。

5. 臨床表現 (Clinical Manifestations)

AMI 的臨床表現多樣且早期不具特異性，這是診斷困難的主要原因。

• 核心症狀：

  • 腹痛： 最常見的症狀 (>95%)。

    • 早期特徵 (尤其AOMI)： 突發的、劇烈的、與腹部理學檢查不成比例的腹痛 ("pain out of proportion to physical findings")。病人可能主訴極度疼痛，但腹部觸診可能僅輕微壓痛，無明顯腹膜炎徵象。

    • 疼痛性質： 早期可能為絞痛，後期轉為持續性劇痛。

    • NOMI： 腹痛可能較不典型或被原發疾病的症狀掩蓋。

    • MVT： 腹痛通常較為漸進，持續時間較長。

• 其他常見伴隨症狀：

  • 噁心、嘔吐 (常見)

  • 腹瀉 (早期可能出現血便，尤其在黏膜損傷時)

  • 腹脹

• 晚期表現 (腸壞死、腹膜炎)：

  • 腹部壓痛、反彈痛、腹肌僵硬

  • 腸鳴音減少或消失

  • 發燒、心搏過速、低血壓 (休克)

  • 意識狀態改變

• 各類型臨床提示：

  • SMAE： 突發劇烈腹痛，常有心房顫動等栓子來源病史。

  • SMAT： 可能有慢性腹痛（餐後痛，"intestinal angina"）、體重減輕病史，後急性加重。

  • NOMI： 通常發生在已有嚴重內科疾病（如休克、心衰竭）的重症病人，腹痛可能不明顯或被忽略。

  • MVT： 亞急性腹痛，可能持續數天至數週，常有高凝狀態病史。

6. 實驗室檢查 (Laboratory Findings)

早期實驗室檢查通常非特異性，不能用來確診或排除AMI，但有助於評估病情嚴重程度及排除其他急腹症。

• 白血球 (WBC)： 常升高，但非特異性。

• 乳酸 (Lactate)： 升高提示組織缺氧，是AMI晚期或腸壞死的重要指標，但早期可能正常。連續監測乳酸變化比單次數值更有意義。敏感性不高，特異性尚可。

• 代謝性酸中毒 (Metabolic acidosis)： 尤其伴有高陰離子間隙 (anion gap)。

• 血清澱粉酶 (Amylase)、脂肪酶 (Lipase)： 可能輕度升高，需與急性胰臟炎鑑別。

• 肌酸激酶 (CK)： 升高可能提示肌肉損傷，包括腸壁肌肉。

• D-dimer： 在MVT和AOMI時可能升高，但特異性低，陰性預測價值在低風險族群較高，但不足以排除AMI。

• 其他： 電解質不平衡、腎功能惡化 (AKI)、肝功能異常等。

7. 影像學檢查 (Imaging Studies)

影像是診斷AMI的關鍵。

• A. 電腦斷層血管攝影 (Computed Tomography Angiography, CTA)：

  • 首選且最重要的診斷工具。

  • 優點： 快速、非侵入性、高敏感性與特異性（對AOMI >90%）。可直接顯示血管阻塞（栓塞、血栓）、狹窄，以及腸壁增厚、腸腔擴張、腸壁積氣 (pneumatosis intestinalis)、門靜脈積氣 (portal venous gas)、腹水、實質器官缺血等間接徵象。同時可評估腸道壞死的程度，並排除其他腹痛原因。

  • 時機： 只要臨床高度懷疑AMI，應儘早安排CTA。

• B. 傳統血管攝影 (Conventional Angiography / Digital Subtraction Angiography, DSA)：

  • 曾是診斷黃金標準，但已被CTA很大程度取代。

  • 優點： 可同時進行診斷和血管內治療（如經導管溶栓、血管擴張劑灌注、支架置放）。

  • 缺點： 侵入性、耗時、有顯影劑及操作相關風險。

  • 目前角色： 主要用於CTA已確認阻塞且適合血管內治療的病人，或NOMI病人經導管給予血管擴張劑 (papaverine)。

• C. 腹部X光 (Plain Abdominal X-ray, KUB)：

  • 早期通常無特異性發現，或僅見腸麻痺。

  • 晚期可能出現： 腸擴張、腸壁增厚 (thumbprinting)、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹腔游離氣體（若腸穿孔）。

  • 角色： 不能用於早期診斷AMI，主要用於評估併發症。

• D. 腹部超音波 (Abdominal Ultrasound with Doppler)：

  • 對AOMI和NOMI的診斷價值有限，因腸氣干擾嚴重。

  • 對MVT可能有幫助： 可直接看到腸繫膜靜脈內的血栓或血流消失。

  • 角色： 非首選，但在特定情況下（如懷孕、無法做CTA）或懷疑MVT時可考慮。

8. 診斷 (Diagnosis)

• 高度臨床懷疑是關鍵： 對於有危險因子且出現急性、嚴重、與理學檢查不成比例腹痛的病人，必須高度懷疑AMI。

• 早期診斷極為重要： 延遲診斷是導致高死亡率的主要原因。

• 確診依賴影像學： CTA是目前首選的確診工具。

• 診斷流程建議：

  1. 臨床懷疑 (高危險群 + 典型/非典型腹痛)

  2. 立即初步評估生命徵象，建立靜脈通路，給予氧氣。

  3. 緊急安排腹部CTA (若無禁忌症)。

  4. 若CTA顯示血管阻塞，根據情況考慮手術或血管內治療。

  5. 若CTA無明顯血管阻塞但臨床仍高度懷疑 (NOMI)，或CTA顯示腸道缺血徵象，需綜合評估，可能需血管攝影或手術探查。

9. 鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

AMI的腹痛需與其他常見急腹症鑑別：

• 急性胰臟炎 (Acute pancreatitis)

• 消化道穿孔 (Perforated peptic ulcer, perforated diverticulitis)

• 急性膽囊炎 (Acute cholecystitis)

• 急性闌尾炎 (Acute appendicitis)

• 腸阻塞 (Bowel obstruction)

• 腎結石或輸尿管結石 (Renal or ureteric colic)

• 主動脈剝離 (Aortic dissection) 侵犯腸繫膜動脈

• 婦科急症 (如卵巢扭轉、異位妊娠破裂)

10. 治療 (Management)

AMI的治療目標是盡快恢復腸道血流、切除已壞死腸段、處理原發病因，並提供器官支持。

• A. 初始穩定與支持治療 (Resuscitation and Supportive Care)：

  • 積極液體復甦： 矯正低血容和休克，維持器官灌流。

  • 鼻胃管減壓 (NG decompression)： 減少腸道膨脹，預防嘔吐和吸入。

  • 禁食 (NPO)。

  • 廣效抗生素： 預防或治療因腸壁屏障受損導致的細菌易位和感染。需涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌 (如 Piperacillin-tazobactam, Carbapenems, 或 Ceftriaxone + Metronidazole)。

  • 疼痛控制： 以嗎啡類藥物為主。

  • 矯正電解質和酸鹼失衡。

  • 監測生命徵象、尿量、乳酸等。

• B. 針對特定病因的治療：

  • 1. 動脈阻塞型 (AOMI - Embolic or Thrombotic)：

    • 目標： 盡快恢復血流 (revascularization)。

    • 手術治療 (Surgical revascularization)：

      • 栓塞切除術 (Surgical embolectomy)： 適用於SMA栓塞。

      • 血管繞道手術 (Bypass grafting) 或內膜切除術 (Endarterectomy)： 適用於SMA血栓形成。

      • 術中需評估腸道存活情況，必要時切除壞死腸段。

    • 血管內治療 (Endovascular therapy)：

      • 經導管機械性取栓/抽吸 (Catheter-directed mechanical thrombectomy/aspiration)

      • 經導管溶栓治療 (Catheter-directed thrombolysis, CDT)： 使用tPA等藥物，適用於無腹膜炎且出血風險低的早期病人。

      • 血管成形術與支架置放 (Angioplasty and stenting)： 適用於局部狹窄或血栓形成。

    • 抗凝治療： 無論手術或血管內治療後，通常需要立即給予全身性抗凝 (Heparin)，之後長期口服抗凝劑 (Warfarin 或 DOACs)。

  • 2. 非阻塞型 (NOMI)：

    • 主要目標： 改善全身血流動力學，矯正潛在病因（如治療心衰竭、休克、停用血管收縮劑）。

    • 血管擴張劑： 經由選擇性腸繫膜動脈導管持續灌注 Papaverine (一種非選擇性血管擴張劑)，有助於解除血管痙攣，改善血流。此治療需在血管攝影下進行。

    • 避免使用血管收縮劑 (vasopressors)，若必須使用，謹慎選擇對腸繫膜血流影響較小的藥物。

    • 若出現腹膜炎或腸壞死，仍需手術探查及腸段切除。

  • 3. 腸繫膜靜脈血栓 (MVT)：

    • 主要治療： 全身性抗凝治療 (Heparin 橋接 Warfarin 或使用 DOACs)。目標是防止血栓擴展和復發，促進再通。

    • 溶栓治療 (全身性或經導管)： 僅在少數急性、嚴重且出血風險低的病人中考慮。

    • 手術介入： 僅在出現腸壞死、穿孔或腹膜炎時需要，進行腸段切除。一般不常規進行血栓切除。

    • 需尋找並治療潛在的高凝狀態。

• C. 手術探查與腸道處理 (Surgical Exploration and Bowel Management)：

  • 手術指徵：

    • 明確的腹膜炎徵象。

    • 影像學顯示腸壞死、穿孔。

    • 經血管重建後，腸道存活情況不明確。

    • 保守治療無效，病情惡化。

  • 術中評估腸道活力： 觀察腸道顏色、蠕動、動脈搏動。可使用螢光染色 (Fluorescein dye) 或都卜勒超音波輔助判斷。

  • 腸段切除 (Bowel resection)： 切除所有明確壞死或活力可疑的腸段。盡可能保留健康的腸道。

  • 二期探查手術 (Second-look operation)： 在初次手術後24-48小時，再次開腹探查，評估剩餘腸道的活力，必要時進一步切除。這對於邊緣性缺血腸段的處理非常重要，有助於減少死亡率。

  • 腸造口 (Stoma) vs. 一期吻合 (Primary anastomosis)： 取決於病人情況和腸道狀況。若病人不穩定或腸道水腫嚴重，傾向於先做腸造口。

11. 預後 (Prognosis)

• AMI 的預後極差，總體死亡率高達 50-80%。

• 影響預後的主要因素：

  • 診斷和治療的延遲： 是最重要的決定因素。越早診斷和介入，存活率越高。

  • 病因類型： NOMI 的預後通常最差，因其常發生於已有嚴重基礎疾病的患者。MVT 若能早期診斷並給予抗凝，預後相對較好（若無腸壞死）。

  • 腸道壞死的範圍： 廣泛腸壞死導致短腸症候群，死亡率高。

  • 病人年齡和共病症。

• 存活者可能面臨短腸症候群、慢性腹痛、營養不良等長期併發症。

12. 重點總結與考試提示

• 高度警覺： 對於老年、有心血管疾病史的患者出現急性腹痛，務必將AMI列入鑑別診斷。

• "Pain out of proportion to physical findings" 是AMI（尤其AOMI）的經典但非絕對的早期警訊。

• 實驗室檢查早期無特異性，不可依賴其排除診斷。 乳酸升高是晚期指標。

• CTA是首選診斷工具，應儘早安排。

• 治療核心： 早期復甦、盡快恢復血流（針對AOMI）、處理原發病（NOMI）、抗凝（MVT）、必要時手術切除壞死腸段。

• NOMI的治療重點是改善全身灌流和使用血管擴張劑，而非手術。

• MVT的主要治療是抗凝。

• 二期探查手術 (Second-look operation) 在許多病例中是必要的。

• AMI是與時間賽跑的疾病，"Time is bowel"。